Kapitel 2
Anatomi av urinledaren
anatomi av urinledaren relevant för laparoskopisk hysterektomi i ett okomplicerat fall
vad som följer är en beskrivning av normal anatomi (Figur 1). Det kan inte vara relevant i fall där anatomin uppenbarligen störs av befintlig livmoder-eller bäckenpatologi., Exempel inkluderar en cervikal eller stor bred ligamentfibroid, svår endometrios med grov förändring av bäckenanatomin, flera tidigare kirurgiska ingrepp eller svår bäckeninflammatorisk sjukdom (PID). I sådana fall kan kirurgen känna behovet av preoperativ ureterisk stentning. Men enligt seniorförfattarens åsikt placerar detta urinläkaren i en situation med ökad sårbarhet. Som noterats vid ett flertal tillfällen i texten i denna bok och livligt illustreras i filmerna, vistas centralt och nära livmoderkroppen är skyddande av urinledarna., Detta är en rimlig åtgärd eftersom patologin av intresse upptar den centrala positionen i bäckenet. Det är en fråga om rekord att andra kirurger föredrar att göra ureterisk dissektion innan de börjar hysterektomi. Den ledande författaren till denna bok gör det inte.
Figur 1 urinledarens normala anatomi
i majoriteten av patienterna är urinledarens kurs lätt avgränsad från bäckensbrännans nivå., I allmänhet urinledaren ses korsar de yttre iliac fartyg från sidan till medial vid basen av infundibulopelvic ligament. Det går vidare ner längs den laterala bäckenväggen främre och mediala till den inre iliacartären. Det sedan kurser medialt och kan ses försvinner i den ureteriska tunneln 1-1, 5 cm i sidled till uterosakrala insättning. Anatomiskt är urinledaren 1-1, 5 cm från vaginala fornices innan den kommer in i blåstrigonen., I ett okomplicerat fall av laparoskopisk hysterektomi är det den terminala delen av urinledaren nära fornicesna och vid insättningsnivån i blåsan samt den del av urinledaren vid basen av det infundibulopelviska ligamentet som löper risk för skadan under den kirurgiska processen på grund av antingen direkt trauma från sax som leder till transektion eller termisk skada från energikälldispersion om de tidiga skyddsåtgärderna för urinledaren är otillräckliga.
hur man undviker ureterisk skada under laparoskopisk hysterektomi?,
i ett okomplicerat fall av laparoskopisk hysterektomi förblir urinledarna alltid lateralt borta från det operativa området om man utför följande.
- från början till slutet av operationen instrueras vaginala assistenten att driva livmoder fundus cephalad.
- adekvat dissektion av blåsan bortom den främre fornix som avgränsas av utbuktningen av manipulatorskyddet är obligatorisk.,
- dissektion av det bakre bladet i det breda ligamentet på vardera sidan som beskrivits tidigare placerar urinledaren i en mer lateral position och bort från operationsfältet.
om kirurgen använder de tre principer som anges ovan, avståndet av urinledaren från den faktiska punkten för koagulering av livmoder pedicle och dess kärl ökar från 1,5 cm till 4-5 cm. När urinledarna förskjuts i sidled på detta sätt är en tillräcklig längd av livmoderkärlet synligt för koagulering.,
så långt som möjligt ureteral skada medan du gör salpingo-ooforektomi är oroad, måste kirurgen hålla adnexa med en griper och dra den mot den främre bukväggen mer mot mittlinjen för att ha bra dragkraft på infundibulopelvic ligamentet. Cauterization av ligamentet utförs intill adnexa för att undvika termisk spridning till urinledaren vid ligamentets botten.