bakteriell lunginflammation
incidensen av lunginflammation är särskilt hög bland gravida kvinnor med vissa predisponerande antecedenter, såsom en historia av rökning eller luftvägssjukdom.
klinisk Presentation och kurs
kliniskt uppvisar egenskaperna hos akut bakteriell lunginflammation inte annorlunda bland gravida och icke-gravida patienter. Hopwood rapporterade att bland 23 gravida patienter som utvecklade lunginflammation hade alla tidigare övre luftvägsinfektion och 20 hade hosta. Feber över 38.,3°C (101°F) sågs i 18, medan endast 3 patienter rapporterade dyspné och 5 hade frossa. Denna låga förekomst av rapporterad dyspné är sannolikt resultatet av den gravida patienten som ser dyspné som ett normalt symptom snarare än patologisk. Benedetti och medarbetare undersökte också de radiografiska egenskaperna hos lunginflammation under graviditeten och fann en enda lobarinfiltrat hos den överväldigande majoriteten av patienterna. Endast en patient i serien hade en parapneumonisk pleurautgjutning.,
när komplikationer av lunginflammation utvecklas hos den gravida patienten är de vanligtvis en följd av fördröjd diagnos. I själva verket rekommenderar Hopwood att alla kvinnor med ihållande övre andningsbesvär har en lungröntgen.
läkaren bör vara uppmärksam på någon gravid kvinna som rapporterar hosta, slem, nasal fyllighet eller urladdning eller andfåddhet. Detta sista symptom är en förvirrande faktor eftersom dyspné ofta är fysiologisk och normal under graviditeten., Läkaren behöver behålla ett högt index för misstanke om lungpatologi hos den gravida kvinnan. Ofta kommer hon att stanna hemma och inte överväga att söka läkarvård, förväntar sig att känna sig andfådd på grund av graviditeten, när det i verkligheten kan representera den kliniska presentationen av lunginflammation eller någon annan sjukdomsprocess.
Postpartum lunginflammation är också väl beskriven, särskilt eftersom syraaspiration (Mendelsons syndrom) först dokumenterades som en viktig komplikation av obstetrisk anestesi., Under arbete och leverans aspiration är den vanligaste orsaken till postpartum lunginflammation.
det pågår en debatt om det kliniska nyttan av att klassificera lunginflammation som atypisk jämfört med typisk för den gravida populationen. Typiska lunginflammation syndrom med feber, purulent sputum, frossa och lobarinfiltrat anses klassiskt suggestiv pneumokock eller Haemophilus influenzae lunginflammation., Däremot atypisk lunginflammation syndrom med låg feber, gradvis insättande, mucoid slem och ojämn eller interstitiella infiltrat föreslår infektion med atypiska lunginflammation patogener. Nya studier på icke-gravida patienter tyder dock på att Legionellainfektion kan förekomma med en överlappning av kliniska egenskaper som är gemensamma för båda syndromen. Dessutom, när allvarlig sjukdom är närvarande, är Legionella ofta den anstiftande patogenen.,
det är därför klokt att behandla allvarlig lunginflammation i denna population empiriskt för båda syndromen, oavsett klinisk presentation. För patienter med okomplicerad, samhällsförvärvad lunginflammation är det rimligt att rikta terapi vid pneumokocker, h influenzae och eventuellt atypiska medel, beroende på en mängd olika kliniska bedömningar., När bakteriell lunginflammation komplicerar influensa, är superinfektion oftast beror, förutom pneumokocker och h influenzae, till invasion av Staphylococcus aureus och gramnegativa bakterier (kocker och baciller). Nosokomial lunginflammation hos dessa patienter är fortfarande oftast en gramnegativ infektion, medan aspirationspneumoni involverar anaerober såväl som gramnegativa organismer.,
medicinsk behandling
valet av antibiotikabehandling hos den gravida patienten med lunginflammation styrs av samma principer som hos den icke-gravida patienten — förekomst eller frånvaro av samexisterande sjukdom, sjukdomens allvarlighetsgrad vid presentationen och huruvida behandling kommer att införas som en inpatient eller öppenvård.. Som med alla mediciner, fostertoxicitet, teratogenicitet och utsöndring i bröstmjölk är viktiga överväganden för att bestämma lämpligt val av läkemedel.,
därför är avgörande vid valet av antibiotikabehandling för något tillstånd hos den gravida patienten läkemedlets säkerhet för fostret. Penicillinerna, cefalosporinerna och makroliderna (exklusive erytromycinestolat, eftersom det har associerats med hepatotoxicitet hos mödrar under andra hälften av graviditeten) är säkra. Clindamycin är också förmodligen ett säkert medel, även om klinisk erfarenhet är begränsad., Nuvarande antibiotika tillgängliga för behandling av samhällsförvärvad lunginflammation inkluderar fluorokinoloner, makrolider och beta-laktamer, liksom aminoglykosider, tetracykliner och vissa Diverse medel såsom trimetoprim-sulbaktam.
penicilliner är endast 50% proteinbundna och kan passera placentan för att uppnå fosterkoncentrationer som därför är 50% av moderns nivåer. Cefalosporinerna passerar placentan mindre effektivt men verkar inte ha någon negativ effekt på fostret., Tetracykliner har förknippats med risk för fulminant maternell hepatit när de ges under graviditetens tredje trimester och även fläckar och deformerar fostrets tänder när de ges när som helst under graviditeten. Det nyfödda barnet som exponeras för tetracykliner i livmodern kan därefter utveckla bendeformiteter. Sulfonamider administreras strax före leverans kan orsaka fosterkärnikterus, och säkerheten för trimetoprim är okänd. Kloramfenikol hos fostret, som hos vuxna, kan leda till benmärgssuppression och till och med aplastisk anemi., Användning av kloramfenikol på kort sikt ger en biverkning som kallas ”gray baby syndrome”, som kännetecknas av ashen grå cyanos, slapphet och kardiovaskulär kollaps.
idealiskt när en specifik patogen identifieras kan terapi riktad mot målorganismen startas-vanligtvis är det etiologiska medlet vid tidpunkten för presentationen okänt, vilket tvingar den ursprungliga användningen av empirisk behandling., De flesta patienter med samhällsförvärvad lunginflammation kan behandlas adekvat med ampicillin eller cefalosporin, som kommer att ha täckning mot pneumokocker, h influenzae och vissa icke-apseudomonala gramnegativa bakterier (m catarrhalis, k pneumoniae, H influenzae och E coli).,
Tänk på beta-laktamerna, såsom penicillin — medan dessa är läkemedelsklassen för känsliga stammar av s pneumoniae, kan ingen beta-laktam ge täckning för organismer som m pneumoniae, C pneumoniae eller L pneumophila — som alla kan vara orsakssamband för samhällsförvärvad lunginflammation (ofta hos den unga patienten som kanske inte har några comorbiditeter, såsom är fallet för de flesta av den gravida befolkningen). Den första penicillinresistenta pneumokocken isolerades 1967; sedan dess har det skett en progressiv ökning., Incidensen varierar dramatiskt via geografiskt läge – räntorna varierar från mindre än 5% (i Italien och USA ) och stiger till så mycket som 70% (i Östeuropa). Penicillinresistens sprids antingen genom genöverföring eller genom klonal spridning.
penicillinresistenta pneumokocker är också ofta resistenta mot andra antibiotika, inklusive erytromycin, tetracykliner och trimetoprim-sulbaktam. Det finns också en minskad känslighet för cefalosporiner.,
resultat av patienter med s pneumoniae-infektion och en hög grad av penicillinresistens verkar inte ändras om inte värden är immunkompromiserad — därför måste särskild försiktighet ges till den gravida patienten (klinisk praxis för dem med mild till måttlig lunginflammation kan rimligen inkludera beta-laktamantibiotika — dvs amoxicillin, cefotaxim, ceftriaxon och imipenem). När pneumokocken är mycket resistent är glykopeptider, tredje generationens cefalosporiner och vankomycin effektiva., Som vanligt måste risken i samband med behandling under graviditeten individualiseras för varje patient.
ATS-CAPguidelines rekommenderar andra eller tredje generationens cefalosporiner som behandling för de patienter med samhällsförvärvad lunginflammation som kräver sjukhusvistelse. Tredje generationens cefalosporiner såsom Ceftriaxon (Rocephin) eller ceftazidim (Fortaz) är i allmänhet mindre aktiva mot pneumokockarter och anaerober jämfört med andra generationens cefalosporiner såsom cefuroxim., Cefotaxime (Claforan) och ceftriaxon har framgångsrikt använts vid behandling av samhällsförvärvad lunginflammation hos patienter yngre än 60 år och utan sjukdomstillstånd — som omfattar de flesta av den gravida populationen. Beslutet att lägga till en makrolid i detta fall är baserat på klinisk misstanke om atypisk infektion-och som diskuterats nedan kan de nyare makroliderna läggas till för att öka täckningen för misstänkt atypisk lunginflammation.
om en atypisk patogen misstänks starkt är en makrolid den valfria behandlingen., De nyare makroliderna har visat sig vara extremt ”attraktiva” vid behandling av samhällsförvärvad lunginflammation, eftersom de inte bara täcker s pneumoniae och H influenzae, men också andra atypiska patogener, nämligen m pneumoniae, C pneumoniae och l pneumophila. Azitromycin är märkt kategori B under graviditeten. Studier på djur fann inga tecken på fosterskador i samband med användning av azitromycin-vilket möjliggör dess användning under graviditeten., Det finns dock inga adekvata, välkontrollerade studier på gravida kvinnor och eftersom djurförökningsundersökningar kanske inte visar på det mänskliga svaret, måste den potentiella risken alltid vägas mot nyttan.
klaritromycin är ett graviditetskategori C-läkemedel — men detta medel har inte heller utvärderats tillräckligt hos gravida kvinnor. Läkaren måste motivera indikationen för sådana antibiotika men kan säkert administrera dem vid rekommenderade doser hos den gravida kvinnan.,
aminoglykosider bör endast användas om det finns tecken på allvarlig gramnegativ infektion, eftersom risken för ototoxicitet för fostret är signifikant. På samma sätt utgör vancomycin en allvarlig risk för fostret-det har förknippats med fetal nefrotoxicitet och ototoxicitet; användning av detta medel måste noggrant övervägas. Terapi med dessa medel kan övervakas genom att följa läkemedelsserumnivåer. Därför är de antimikrobiella medel som tydligt måste undvikas under graviditeten tetracyklinerna, kloramfenikol och alla sulfaföreningar.,
understödjande behandling av den gravida patienten med lunginflammation följer samma principer som används i nongravidtillståndet; hydratisering, antipyretisk Terapi och kompletterande syre är viktiga. Målet med syrebehandling är mer aggressivt; underhåll av den arteriella syrespänningen större än 70mm Hg är kritisk eftersom hypoxemi tolereras mindre hos den gravida kvinnan., Dessutom, eftersom respiratorisk alkalos, ett tillstånd som ofta är förknippat med lungsjukdomar som lunginflammation, leder till minskning av blodflödet i livmodern, måste andningsarbetet minskas när det är möjligt hos den gravida lunginflammation patienten; adekvat syresättning är obligatorisk av denna anledning. Andningsfel som kräver mekanisk ventilation har inträffat under graviditeten och därför krävs noggrann övervakning av både mor och foster. Preterm arbetskraft är en väldokumenterad komplikation av lunginflammation, som tidigare nämnts, och kan motivera tokolytisk terapi.