Abstrakt
Phyllodes tumör (PT) är en sällsynt tumör i bröstet som står för cirka 1% av alla brösttumörer. År 1838 myntade J. Muller termen ”cystosarkomfylloder” baserat på de lövliknande utsprången av tumören som sträcker sig in i de cystiska utrymmena och sarkomatous stromal tillväxt. Men eftersom upp till 70% av phyllodes tumörer är godartade,” cystosarkom ” avlägsnades, och tumören är nu erkänd helt enkelt som phyllodes tumör., Det ses huvudsakligen hos kvinnor mellan 35 och 55 år. Även om de flesta phyllodes tumörer är godartade, maligna fall inträffar ovanligt, 22% av vilka har avlägsna metastaser typiskt till lungorna och benen. Sällan metastaserar denna tumör till andra platser. Häri rapporterar vi ett fall av malign phyllodes tumör med metastaser till bukspottkörteln. Enligt vår kunskap har endast 3 fallrapporter om pankreasmetastas från malign phyllodestumör hittills rapporterats i litteraturen., Vi strävar efter att öka medvetenheten bland läkare om denna sällsynta metastasiska potential hos den ovanligt förekommande maligna phyllodestumören.
1. Inledning
Phyllodes tumör är en sällsynt tumör i bröstet innefattande ca 1% av alla brösttumörer. År 1838 skapade Johannes Muller termen cystosarkomfylloder baserat på de lövliknande utsprången som sträcker sig in i cystiska utrymmen och sarkomliknande stroma av tumören. Men eftersom upp till 70% av phyllodes tumörer är godartade,” cystosarkom ” avlägsnades, och tumören är nu erkänd helt enkelt som phyllodes tumör., Denna tumör ses huvudsakligen hos kvinnor mellan 35 och 55 år. Även om de allra flesta phyllodestumörer beter sig på ett godartat sätt, finns det fall där dessa tumörer är maligna och även har metastaserat. Vanligtvis metastaserar PTs till lungorna och benen, sällan kommer de att metastasera till andra platser. Häri rapporterar vi ett fall av malign phyllodes tumör med metastaser till bukspottkörteln. Detta, enligt vår kunskap, har endast tidigare rapporterats i 3 fallrapporter i litteraturen.
2., Fallpresentation
en 34-årig kvinna som inte har någon tidigare klinisk sjukdom som presenterades 2000 med en stor oregelbunden massa, uppskattad kliniskt till cirka 5 × 6 cm genom fysisk undersökning, med rätt bröst medan hon lakterade. Det fanns inga andra tecken eller symtom. Fna gjordes för att utesluta bröstcancer, och provet visade få skummande makrofager och sällsynta kluster av duktala celler, med fokala sekretoriska laktationsförändringar. Baserat på det bestämdes att provet var negativt för malignitet., Tumören fortsatte att växa, och i juni 2004 upprepades Fna i höger bröst och visade stora staghorn-formade ark av enhetliga duktala celler utan cytologisk atypi tillsammans med myoepiteliala celler. Det fanns fragment av fibrotisk stroma och nakna kärnor spridda i en blodig bakgrund, och så gjordes en diagnos av fibroadenom. Två månader senare genomgick patienten excision av tumören i en annan vårdinrättning., Undersökning av bilderna visade en överväxt av epitel-och stromala komponenter i perikanalikulära och intrakanalikulära mönster med oregelbundna stora cystiska utrymmen som visar utskjutande lövliknande strukturer (Figur 1). Stromalcellerna visade plumpa långsträckta något dysmorfa kärnor med enstaka framträdande nukleoler. Andra områden visade signifikant cellulär tillväxt av stromala spindelceller som tycktes vara anordnade i långa korsande fasciklar och växande i sillbensmönster (Figur 2). Inom spindelcellstillväxten noterades extracellulärt mucin., Ett fokus visade en exklusiv spindelcellstillväxt som var måttligt atypisk med plumpa långsträckta hyperkromatiska kärnor. Många mitos hittades, upp till 20 i 10 höga kraftfält i detta fokus. Infångade epitelduktala element sågs ibland på andra områden som uppvisar duktal epitelhyperplasi. Dessa funktioner överensstämde med maligna phyllodes tumör med stromal fibrosarcomatous överväxt. Patienten genomgick därefter mastektomi eftersom marginalerna var focally involverade., Under proceduren hittades en massa som mäter ca 3-4 cm i bröstets mest bakre aspekt och det fanns viss indikation på att den kan ha invaderat pectoralis-huvudmuskeln. All bröstvävnad, tumören och några av muskelfibrerna avlägsnades. Vid bruttoundersökning fanns det flera tumörmassor i de inre nedre och yttre övre kvadranterna, den största är 3 cm. På mikroskopi fanns proliferation av atypiska spindel och långsträckta plumpa celler med pleomorfa kärnor och enstaka framträdande nukleoler. Extracellulärt mucin identifierades också., De atypiska stromala cellerna bildade sillben fascikulära tillväxtmönster som påminner om fibrosarkom och många mitos i genomsnitt runt 14 mitos i 10 hög effektfält. Inga kvarvarande phyllodes tumörelement identifierades. Tumörnodulerna hade en väl avgränsad marginal med fokal infiltrering av omgivande bröst och fettvävnad. Ingen lymfovaskulär invasion, nekros eller heterolog differentiering sågs. Alla kirurgiska marginaler och muskelfibrer var inte involverade av tumören. Huden och bröstvårtan visade inte heller något engagemang., Alla dessa histologiska egenskaper var identiska med de som identifierades i hennes tidigare lumpectomy förutom att det fanns mer uttalad atypi och ingen kvarvarande epitelkomponent av phyllodes tumör identifierad. Inga lymfkörtlar identifierades. Ett år senare började patienten lida av akuta anfall av pankreatit och togs in flera gånger för detta. I mars 2006 utfördes abdominal CT och visade en heterogen låg dämpning mjukvävnadsmassa som involverar huvud och kropp i bukspottkörteln och sträckte sig uppåt., Celiac-fartygen och dess grenar gick igenom denna massa men visade ingen signifikant minskning. Det var uppenbart atrofi i bukspottskörtelns svans och dilatation av bukspottskörtelkanalen. Massan var i kontakt med den främre aspekten av den nedre hålvenen (IVC) utan något klart fettplan mellan (figur 3(a)). Biopsi av pankreasmassan visade likformig proliferation av långsträckta spindlyceller som hade grovt kromatin och mild till måttlig nukleär pleomorfism. Vissa celler hade plumpa hyperkromatiska kärnor. Många mitotiska siffror identifierades (Figur 4)., Bakgrunden visade varierande mängder kollagen och stroma med fokala områden av myxoid utseende. Immunohistokemisk färgning visade stark positivitet för vimentin; cellerna var emellertid negativa för aktin, S100 och cytokeratin (Figur 5). Dessa fynd överensstämde med metastatisk fibrosarkom i bukspottkörteln sekundärt till hennes primära bröstskada. På grund av läget, omfattningen och arten av villkoret ansågs ärendet oåterkalleligt., Kemoterapi initierades; och i den lilla chansen att tumören krympte tillräckligt, skulle möjligheten att resekera metastasen bli underhållen. I januari 2007 presenterade patienten för ER med svår epigastrisk smärta, där hon kollapsade, var hypotensiv och senare antagen. Vid undersökning kände man en öm massa i det epigastriska området. Urgent CT i buken och bäckenet med och utan kontrast visade en pseudoaneurysm i mjältartären som mäter cirka 3,5 cm. Det fanns också expansion av retroperitonealmassan och blodet i intraperitonealhålan., Det fanns heterogen förbättring i levern troligen indikerar leverinfarkt. Dessutom fanns det områden av IVC som hade markant förtunnad vägg och områden misstänkta för aktiv blödning, särskilt från den proximala mjältartären(Figur 3 (B)). Den pankreatiska fibrosarkom hade vuxit och eroderade grenar av celiacartären med blödning pseudoaneurysm tillsammans med infarkt i levern, mjälten och intilliggande organ., Patienten fortsatte att vara hypotensiv med Bukspänning på grund av svår intra-abdominal blödning och utvecklat multiorganfel och hemorragisk chock som ledde till hennes död.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskussion
PTs är godartade brösttumörer som huvudsakligen finns hos kvinnor mellan 35 och 55 år (median 45). Incidensen är högre hos kaukasier och är högst hos latinska kvinnor . Få fall av PTs har rapporterats under graviditet., I allmänhet är dessa tumörer ensidiga och unifokala, men kan ibland presentera som bilaterala och multifokala. I fallet serien görs av Barrio et al. endast 3,4% av de 293 fall som studerades var bilaterala PTs medan majoriteten var ensidiga .
kliniskt presenterar tumören ofta som en väl avgränsad oval smärtfri mobil klump i bröstet. Den har ett bifasiskt tillväxtmönster: den inledande fasen av långsam tillväxt följt av den andra fasen av snabbt accelererande tillväxt under en period av veckor till månader., Det kan vara förknippat med förändringar av överliggande hud inklusive atrofi, hudförtunning, blodig nippelutsläpp eller nippelretraktion om den areolära regionen är inblandad. Medelstorleken på PTs är cirka 4-5 cm, men fall av PTs upp till 40 cm i storlek har rapporterats i litteraturen . Ju större tumören desto mer sannolikt är det att vara malignt.
på mammografi och ultraljud saknar PTs särskiljande egenskaper, och resultaten är således inte specifika ., Preoperativ diagnos av PTs är extremt svårt eftersom de enda avbildningsfynd som tyder på PTs är den snabba tillväxttakten och / eller mycket stora storleken på vad som ser ut som en fibroadenom. På mammografi ses PTs som väl avgränsade runda eller ovala lobulerade massor som ibland kan innehålla vissa förkalkningar . På sonografi framträder de lika väldefinierade fasta massor med heterogena inre ekon, utan bakre akustisk dämpning . Om en fast massa som innehåller klyftor eller avlånga vätskefyllda utrymmen ses på sonografi, bör PT övervägas., Med ovannämnda Bildtekniker är det svårt att skilja ett fibroadenom från en PT, och det är omöjligt att skilja en godartad från en malign PT. Den fulla omfattningen av tumören och metastatiska platser kan avgränsas med hjälp av magnetisk resonansavbildning före kirurgisk excision.
histologiskt är PTs bifasiska fibroepiteliala tumörer som består av epitel-och stromalelement. Epitelkanalerna är organiserade i klyvliknande och cystiska strukturer omgivna av stroma anordnade i bladliknande mönster. Stromal-komponenten har olika histologiska framträdanden., Generellt sett visar godartade PTS-stroma regelbundna fusiform fibroblaster, medan stroma av maligna PTs vanligtvis visar hög cellulär atypi, ökad stromal cellularitet och ökat mitotiskt antal. Ibland kan degenerativa förändringar ses inklusive blödning, cystisk degenerering och nekros .
sedan 2003 har PTS klassificerats av WHO i tre huvudkategorier: godartad, borderlin och malign, baserat på olika histologiska fynd., Dessa funktioner inkluderar marginalegenskaper (permeativ kontra omskriven), mitotisk aktivitet, graden av cellulär atypi, stromal cellularitet och stromal överväxt (proliferation av stroma i förhållande till körtelkomponenten med närvaron av stroma och inget epitel i minst ett 40 kraftfält) . Godartade PTs är väl avgränsade med en ökning av stromal cellularitet, mild till måttlig atypi, mitos < 4/10 hpfs, och inga tecken på stromal överväxt., Borderline PTs har en ännu större ökning av stromal cellularitet och atypi, mitos av 4-9/10 hpfs, men ingen stromal överväxt. Maligna PTs å andra sidan närvarande med permeativa marginaler, signifikant ökning av både stromal cellularitet och atypi, mitotisk räkning av 10/10 hpfs och tecken på stromal överväxt i motsats till de tidigare två kategorierna . I en genomgång av 19-serien av PTs kategoriserades 35-85% som godartad, 7-40% gränslinje och 7-45% malign som visade variabel incidensrapportering .
metastasering av PTs ses hos 5-20% av alla patienter med PTs ., Tidpunkten för metastaser har studerats i flera publikationer och varierade från så lite som 1 månad efter primär terapi till så länge som ett decennium efter behandling med i genomsnitt cirka 15 till 26 månader. De flesta patienter med metastaser dör inom 3 år efter primär diagnos . Det är viktigt att notera att en definierande faktor vid förekomsten av metastaser är den primära tumörstorleken .
maligna PTs tenderar att metastasera hematogent med lymfkörtelmetastas ses endast sällan. Men i fall av malign PT måste axillära lymfkörtlar dissekeras., Huvudplatsen för metastasering är lungorna (66-84, 5%) följt av ben (28-39%) och mindre vanligt lever och hjärna. Andra rapporterade platser av metastaser inkluderar hud, näsa och mun, spottkörtel, struphuvud, sköldkörtel, pleura, hjärta, njurar, binjurar, mage, tunn-och tjocktarmen, mjälte och bukspottkörtel.
i vårt fall hade patienten metastasering endast till bukspottkörteln. Metastas av PT till bukspottkörteln är ovanligt med frekvensen av sekundära pankreastumörer varierar mellan 3% och 12% av alla pankreas maligniteter., Kliniska symptom på pankreasmetastas liknar primära pankreatiska tumörer. Ofta presenterar patienten med gulsot, buksmärta eller ryggsmärta, viktminskning, dålig aptit, illamående, kräkningar, blek fet avföring, hyperkoagulerbarhet (t.ex. DVT), abnormiteter och ojämnheter i fettvävnad på grund av fettnekros eller diabetes. De vanligaste primära tumörerna för att ge upphov till metastaser till bukspottkörteln är karcinom i lunga, bröst, mag-tarmkanalen, prostata och njure. Mindre vanliga metastaser från mjukdelssarkom till bukspottkörteln har rapporterats., När det gäller phyllodes tumör metastaserande till bukspottkörteln, finns det bara tre tidigare fallrapporter hittills i litteraturen som indikerar dess sällsynthet.
Disclosure
detta fall har tidigare presenterats i ”3rd Euro-Global Experts Meeting on Medical Case Reports” i Spanien, i juli 2016.
intressekonflikter
författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.