patienter rapporterar ofta symptom som rör sjukdomar i mellanörat muskler. Prof Bance ger oss en översikt över anatomi och funktion, samt guidar vår diagnos och hantering.
middle ear muscles (MEMs) är ett mysterium, både i deras fysiologiska funktion hos människan och särskilt i deras patofysiologiska bidrag till symtom när de misslyckas. Medan stapedius kontrakt som svar på ljud (t. ex., audiometric stapedial reflexer), det svarar ganska långsamt för impulsbuller, och har också visat sig svara på vocalisation .
stapediusmuskeln levereras av ansiktsnerven. Tensor tympani (TT) tillhandahålls av Vth nerv, som en del av ett system som också innervates tensor veli palatini (TVP) och palatala muskler att öppna örontrumpeten. TT är faktiskt fysiskt ansluten till TVP-muskeln, och det kan vara svårt att skilja om den ursprungliga patologin finns i TVP eller TT., TT verkar inte svara på ljud i människan, men har rapporterats att svara på ansiktssträckning, puffar av luft mot ögonen, elektrisk stimulering av tungan och sväljning (granskad av Bance et al), Det kan också frivilligt kontraheras av vissa människor .
det finns två typer av symptomkomplex som kan uppstå från mellanörat muskeldysfunktion; de från dynamisk mellanöratdysfunktion (dvs, upprepade sammandragningar, vilket resulterar i klick eller andra ljud) och tonisk sammandragning, vilket resulterar i en fast förändring i muskels längd och ett ihållande drag på de strukturer som den fäster vid.
dynamiska sammandragningar som presenterar som klick, sprickor eller ljud i örat
dessa måste differentieras från pulserande tinnitus, vilket är relativt enkelt gjort genom att be patienten att slå ut brusrytmen med fingret medan patienten tar patientens puls., Andra sällsynta orsaker till ljud i örat är främmande kroppar, såsom hår på trumhinnan, eller till och med insekter som rör sig i öronkanalen, bedömd av otoskopi.
sprickor/ljud / klick kan uppstå från många delar av kroppen. Ett område är Eustachian-röret, och det är inte ovanligt att patienter har knäckt med att svälja. Detta kan vara normalt, eller uppstå på grund av förstorade polyper anligger nasofaryngeal öppning och träffa ET kuddar, eller från slemhinnorna/slemhinnor filmen av ET kommer isär och tillbaka tillsammans under sväljningsinducerad öppning av ET., Dessa typer av ljud kan vara mycket störande för vissa patienter, och kan svara på grommets, som kan testas med en myringotomi. Vid andra tillfällen kan det finnas rytmiska klickljud som härrör från sammandragningarna av palatinmusklerna som öppnar och stänger ET, från patologier som palatal myklonus eller tremor.
detta är förknippat med halvrytmiska rörelser från gommen och bör undersökas med hjärnmri eftersom vissa orsakas av lesioner i dento-rubro-olivary-tarmkanalen, även om de flesta är idiopatiska. Dessa kan ibland hjälpas med Botox-injektioner., Andra orsaker till att klicka är från TMJ-leden, med öppning och stängning av munnen, som härrör från degenerering av ledskivan eller artrit i leden.
av sanna sammandragningar av MEMs, vissa orsakas av synkinetiska sammandragningar av stapediusmuskeln efter en ansiktsnerven förlamning., I detta syndrom resulterar partiell degenerering av ansiktsnerven i avvikande återväxt av nervfibrer, med vissa fibrer som skulle ha gått till ansiktsmusklerna återväxt till stapedius, vilket orsakar stapediala sammandragningar antingen hört som klick eller som hörselförvrängning med blinkande eller ansiktsrörelser . Detta kan också uppstå med hemifacial spasm. Dessutom kan tvångsögonförslutning orsaka TT-sammandragning och ljud i örat ., Många ämnen kan också frivilligt kontrahera sina mellanmuskler, särskilt TT av pharyngeal muskelkontraktioner, även om de kanske inte inser att detta är vad de gör .
mer vanligt har människor idiopatiska sammandragningar i mellanörat muskler. Dessa kan vara av flera typer, men det vanligaste är ett paroxysmalt ”fladdrande” ljud i örat, som en fjäril som flappar sina vingar. Det finns inga konkreta bevis för detta, men det anses ofta vara från stapediusmuskeln. Andra typer är mer oregelbundna klick och ljud., Om fiberoptisk nasofaryngoskopi utförs samtidigt är det ofta samkontraktion av faryngemusklerna och, om det ses, är mer sannolikt att indikera TT-sammandragning. Det är inte ovanligt men för både MEM att samverka, författaren har sett detta med endoskopi, även om de levereras av olika nerver.
”av sanna sammandragningar av MEMs, vissa orsakas av synkinetiska sammandragningar av stapediusmuskeln efter en ansiktsnerven förlamning.,”
i alla dessa typer av klick och sprickor ska stetoskoprör placeras i öronkanalen och ljuden lyssnade på, medan patienten slår ut ljudet de hör för att se om de är synkrona mot de objektiva ljuden. Patientens gom kan också palperas, medan ljuden tappas ut, för att se om det finns samkontraktion. Försök att framkalla mem sammandragningar kan göras genom att strida ansiktet, tvångsögonförslutning eller blåsa på slutna ögonlock.
audiometrisk diagnos
de viktigaste verktygen är auskultation och lång tid bas tympanometri, i.,e. mätning av den akustiska immittansen i många sekunder, ofta med hjälp av reflexförfallsinställningarna i tympanometrar med ljudet inställt på kontralaterala och mycket låga nivåer, och den kontralaterala insatsen telefonen inte placeras. Med den här inställningen kan förändringar i realtid immittance ses. Det måste betonas att vocalisation lätt kan förorena dessa fynd, och audiologerna måste be patienten att tyst höja ett finger när ljudet hörs och leta efter samtidiga förändringar i spårningarna., I fladdrande typ av myoklonus, tyvärr handlingen att sätta en öronpropp i ofta avskaffar det (i själva verket kan detta användas som en terapi).
Vi har visat en metod för att skilja TT från stapedial muskel . Kort sagt är immittance-förändringen större för en TT-sammandragning än en stapedial och, om den upprepas med positivt tryck i öronkanalen, blir båda svaren mindre men förblir samma avböjningsriktning (dvs, båda visar en minskning av akustisk tillträde), men om öronkanaltrycket är negativt, visar stapedialkontraktion fortfarande en minskning av tillträde, men nu TT-sammandragning visar en ökning av tillträde, eftersom tympaniskt membran sträcker sig i sidled av det negativa öronkanaltrycket och TT-sammandragning ger det tillbaka till sin mer naturliga viloläge . Figur 1 visar detta mönster.
Figur 1. Mönster förväntas under lång tid bas tympanometri under dynamisk sammandragning av MEM (efter Aron et al ).,
toniska sammandragningar av MEM
huruvida dessa toniska sammandragningar alls är kontroversiella. Medan dynamiska sammandragningar kan mätas som förändring från baslinjen måste toniska sammandragningar härledas, eftersom det inte finns någon förändring att mäta. Utbudet av mellanörat uppmätta tympanometriska överensstämmelser i normala ämnen är stor, och domineras av trumhinnan snarare än mellanörat muskler. Därför är det svårt att säga om överensstämmelser som ses hos någon person beror på hyperkontraherade MEMs eller bara en del av det normala intervallet., ”Tensor Tympani syndrom” myntades på 1970-talet av Klockhoff, för att beskriva fluktuationer i mellanörat impedans, associerad med aural fullhet, dysacusis, tinnitus, huvudvärk och vertigo.
dessa är icke-specifika symtom och kan associeras med många tillstånd, såsom Ménières sjukdom, myofascial TMJ syndrom och migrän associerad svindel. Sedan dess har TT fått skulden för allt från tryck i örat, tinnitus, förvrängt ljud och akuta attacker av Ménières sjukdom ., Vi har också visat att frivillig TT-sammandragning kan orsaka en liten lågfrekvent ledande hörselnedsättning, med en liten droppe i benledningskurvan också, förmodligen från tinnitus som hörs under sammandragning . Utan några objektiva medel för att bestämma TT tonisk sammandragning blir detta något av en ”trosbaserad” diagnos, även om det är möjligt att ett öra kan visa tecken på hyperkontraktion jämfört med den andra sidan, om det tympaniska membranet är absolut utan några dimera segment eller tympanosklerotiska eller andra segment för att förklara detta., Det finns inga syndrom som tillskrivs tonisk sammandragning av stapediusmuskeln och i själva verket stannar stapedius inte kontraherad under mycket lång tid, även som svar på intensiva ljud.
Figur 2. Förväntade tympanometriska fynd med TT sammandragning.
audiometrisk diagnos
från temporala benstudier och studier på människor som frivilligt kan komma överens om sin TT, har vi funnit att TT-sammandragning skulle resultera i en markant sänkt statisk överensstämmelse och en liten förskjutning av tympanotrisk kurva mot en negativ trycktopp (se Figur 2)., Om symtomen är ensidiga, och örat i fråga har dessa fynd, kan det vara rimligt att misstänka tonisk TT-sammandragning i detta öra.
slutsats
mem-störningar kan vara mycket svåra att diagnostisera. Symtom överlappar med en myriad av andra orsaker till liknande symptom. Även när det är klart att en mem-störning är närvarande kan det vara mycket svårt att tillskriva symtom till en eller annan av musklerna, och de kan också samverka., Vi beskriver audiometriska och kliniska fynd baserade på författarens erfarenhet och forskning inom detta område, men särskilt vid toniska sammandragningar av TT är detta fortfarande ett mysterium. Det är också möjligt att vissa störningar, såsom akuta attacker av Menieres sjukdom, orsakas av intermittenta kortlivade sammandragningar av TT, men att dessa vanligtvis inte registreras som fynd är normala mellan attacker.
1. Rainsbury JW, Aron M, Floyd D, Bance M. Läte-inducerad stapedius kontraktion. Otol Neurotol 2015;36(2):382-5.
2. Bance M, FM-Makki, Garland P, et al., Effekter av tensor tympani muskelkontraktion på mellanörat och markörer av en kontraherad muskel. Laryngoscope 2013;123(4):1021-7.
3. Aron M, Floyd D, Bance M. Frivilliga trumhinnan rörelse: en markör för tensor tympani kontraktion? Otol Neurotol 2015;36(2):373-81.
4. Donne AJ, Homer JJ, Woodhead CJ. Oculostapedial synkinesis efter Bells pares. J Laryngol Otol 2000;114(2):135-6.
5. Lee GH, Bae SC, Jin SG, et al. Mellanörat myoklonus i samband med tvångs ögonlocket stängning hos barn: diagnos och behandlingsresultat. Laryngoscope 2012;122(9):2071-5.
6. Klockhoff I., Impedans fluktuation och en ” tensor tympani syndrom.”I: Proceedings of the 4th International Symposium on Akustisk Impedans Mätningar, Lissabon Universidad Nova de Lisboa Ed Penha och Pizarro; 25-28 September, 1979:69-76.
7. Wickens B, Floyd D, Bance M. audiometriska fynd med frivillig tensor tympani sammandragning. J Otolaryngol Huvud-Hals-Surg 2017;46(1):2.
deklaration av konkurrerande intressen: ingen deklarerad.