är du säker på att din patient har infektion med Mycoplasma pneumoniae? Vilka är de typiska resultaten för denna sjukdom?
Mycoplasma pneumoniae är en vanlig orsak till övre luftvägsinfektion och är fortfarande den vanligaste orsaken till bakteriell lunginflammation. Termen ”walking lunginflammation” har använts för att beskriva det vanliga fallet med nedre luftvägsinfektion, eftersom sjukdomen vanligtvis inte är försvagande., Extrapulmonell manifestationer och komplikationer av mykoplasmainfektion uppträder regelbundet och inkluderar utslag, artrit, hemolytisk anemi, centrala nervsystemet, perikardit, nedsatt njurfunktion och gastrointestinala klagomål.
den typiska luftvägsinfektion som orsakas av M. pneumoniae är ett långsamt utvecklande syndrom av faryngit, sinus trängsel och torr hosta. Under denna fas är hostan sekundär mot trakeobronchitis., När infektionen fortskrider för att involvera nedre luftvägarna är atypisk lunginflammation med bilaterala diffusa lunginfiltrat vanligast.
extrapulmonala manifestationer av infektion
cirka 20% av patienterna som är på sjukhus med M. pneumoniae-infektion utvecklar en extrapulmonell komplikation. Dermatologiska störningar, inklusive ett erytematöst makulopapulöst utslag är bland de vanligaste extrapulmonala manifestationerna av sjukdom., Utslag är vanligtvis självbegränsade; men allvarliga former av erythema multiforme major, konjunktivit, ulcerös stomatit och bullous exanthems förekommer.
Erythema multiforme major och Mycoplasma infektion
Erythema multiforme major, eller Steven Johnson syndrom, kan utlösas av flera kända smittämnen. En av de vanligaste kända triggarna för denna multisysteminflammatoriska störning är M. pneumoniae. Patienter som utvecklar detta problem bör utvärderas för risken för mykoplasmainfektion.
vilken annan sjukdom/tillstånd delar några av dessa symtom?,
Andra bakteriella orsakerna till atypisk lunginflammation inkluderar Chlamydophila pneumoniae, C. psittaci, och Legionella pneumophila. Viral lunginflammation är inte lätt att skilja från atypisk bakteriell lunginflammation på kliniska grunder. Orsaker till samhällsförvärvad viral lunginflammation inkluderar influensa, parainfluensa, adenovirus, enterovirus, humant metapneumovirus och respiratoriskt syncytialvirus.
vad orsakade denna sjukdom att utvecklas vid denna tidpunkt?
mykoplasma pneumoniae-infektioner kan förekomma som kluster och utbrott i alla åldersgrupper., Klimat, säsongsmässighet och geografi verkar inte bidra till spridningen av agenten, även om de flesta utbrott som beskrivs i USA förekommer i slutet av sommaren och början av hösten.
barn med sicklecellanemi, Downs syndrom och immunsuppression löper större risk för allvarlig mykoplasma-sjukdom, inklusive fulminant pneumoni. Barn med antikroppsbrist syndrom löper större risk för lungsjukdom och har en förutsättning för utvecklingen av artrit orsakad av M. pneumoniae.
vilka laboratorieundersökningar ska du begära för att bekräfta diagnosen?, Hur ska du tolka resultaten?
serologisk diagnos har betraktats som guldstandarden för sjukdomsbekräftelse när en fyrfaldig ökning av serumantikroppen upptäcks mellan akuta och konvalescenta prover. Mycoplasma kultur och PCR används också, men eftersom organismen kan kvarstå under varierande tidsperioder, kan betydelsen av en positiv kultur eller PCR-resultat ifrågasättas utan att stödja bevis på serokonversion.
serologisk testning
akuta och konvalescenta titrar bör erhållas med ungefär 4-6 veckors mellanrum., En fyrfaldig eller högre ökning av anti-mycoplasma antikroppstiter stöder den kliniska diagnosen. Serologisk diagnos förblir den ”guldstandard” som används för att bekräfta sjukdomens mikrobiologiska etiologi, även om andra testresultat, såsom kalla agglutinintitrar och mykoplasma PCR, kan ge stödjande bevis under den akuta fasen av infektion.
kalla Agglutinintitrar
kalla agglutininer är IgM-antikroppar som produceras hos ungefär hälften av patienter med Mycoplasma pneumoniae-infektion 7-10 dagar in i sjukdomen., Dessa antikroppar tros vara korsreaktiva antikroppar utvecklade mot erytrocyternas i-antigen. Så kallade ”sängsidan” kall agglutinin testning innebär att samla blod i ett antikoagulerat rör och placera röret i isvatten i 30 sekunder. Röret inspekteras sedan för makroagglutination medan det är kallt och värms sedan långsamt för att observera separation av erytrocyterna. Vid återexponering för kyla återkommer makroagglutinationen.,
ett mer exakt test innefattar utspädning av sera seriellt och reaktion av sera med blodgrupp O blodtyps erytrocyter för att bestämma titern till vilken agglutinationen fortfarande uppträder. Detta test utförs rutinmässigt i blodbankslaboratorier. Den kalla agglutinin svar har visat sig korrelera direkt med svårighetsgraden av respiratorisk sjukdom; emellertid, testet är okänslig och mycket icke-specifik. Med mer rutinmässig tillgänglighet av serologisk och PCR-diagnos har populariteten och nyttan av detta test minskat., En positiv säng sida kall agglutinin test utförs på blod som erhållits från en patient med atypisk lunginflammation eller erythema multiforme, dock kan vara kliniskt tillfredsställande, eftersom det erbjuder övertygande stödjande bevis för orsaken till patientens sjukdom.
Mycoplasma culture
Laboratory culture of Mycoplasma pneumoniae är tekniskt utmanande och endast tillgänglig i specialiserade referenslaboratorier., Selektiv och differentiell odlingsmedium krävs för att stödja tillväxten, organismen växer mycket långsamt (3 veckor eller mer), och bakteriekolonierna måste visualiseras mikroskopiskt av en erfaren mikrobiolog för att bekräfta tillväxt och identifiera mykoplasmaarterna som pneumoniae. Kulturen är därför opraktisk och av liten klinisk användning, eftersom patienten sannolikt kommer att återvinnas från sjukdomen innan kulturresultatet är känt.,
mykoplasma PCR
polymeraskedjereaktion är en snabb, mycket känslig och specifik analys som används för att detektera närvaron av mikrobespecifikt nukleotid. Kulturen är okänslig och långsam, och serologi kräver akuta och konvalescenta prover erhållna minst en månad ifrån varandra, så det är förståeligt att PCR-analyser har utvecklats för att hjälpa till att diagnostisera Mykoplasmainfektioner.
Begränsningar för PCR-testning måste erkännas. För det första kan PCR-positiva prover detekteras hos kliniskt asymptomatiska individer., Mykoplasmaorganismer och / eller mycoplasma-specifikt DNA kan förekomma i veckor eller månader efter infektion, så detekteringen av PCR-ampuller från en patient kanske inte återspeglar aktiv infektion. För att övervinna denna begränsning har en kombinerad användning av mycoplasma IgM-testning med PCR-testning föreslagits för användning hos barn. Kliniska prover som är lämpliga för PCR-testning inkluderar respiratoriska sekret erhållna från orofarynx, nasofarynx, sputum eller bronchoalveolär sköljvätska. Direkt PCR från lungvävnad har också varit framgångsrik.
roll för IgA-testning
sedan M., pneumoniae är en mukosal infektion, möjligheten att använda organismspecifika IgA-svar för att fastställa en diagnos har föreslagits. Mycket få analyser inkluderar för närvarande reagens för IgA-testning, och för närvarande är IgA-specifika analyser otillgängliga i USA.
skulle bildstudier vara till hjälp? Om så, vilka?
en lungröntgen bör erhållas hos patienter med måttliga till svåra luftvägssymtom för att dokumentera omfattningen av lungengagemang, identifiera förekomst av pleurautgjutningar och för att utvärdera för den sällsynta komplikationen av lungabscess.,
radiografiska fynd vid mykoplasma pneumoniae-infektion är extremt varierande och kan därför efterlikna en rad andra tillstånd. De mest sannolika radiografiska resultaten är de av bronkopneumoni i perihilarregionerna. Lobar lunginflammation och närvaron av pleurautgjutningar ses mindre ofta. Radiografiska tecken på lungabscess har beskrivits under mykoplasmainfektion, men deras närvaro bör alltid öka möjligheten till en alternativ diagnos.,
om du kan bekräfta att patienten har en infektion med Mycoplasma pneumoniae, vilken behandling ska initieras?
lämplig antibiotikabehandling av mykoplasmainfektion förkortar sjukdomsförloppet och påskyndar symtomlindring. Makrolidgrupp antibiotika är de valfria medicinerna, men tetracykliner och fluorokinoloner är också effektiva.
mykoplasma har ingen cellvägg och är därför inneboende resistent mot cellväggaktiva medel såsom betalaktamantibiotika. Sulfonamider, trimetoprin och rifampin är också ineffektiva., Lincosamindes (clindamycin) verkar ha låga minimala hämmande koncentrationer in vitro men är inte kliniskt effektiva. Oxazolidinoner (läkemedel som riktar sig mot 30S ribosomen) visar inte löfte in vitro och bör undvikas. Ketolider (såsom telitromycin) visar löfte mot M. pneumoniae in vitro, men kliniska data hos barn saknas och potentialen för levertoxicitet har lett till försiktighet vid användning av detta antibiotikum.
högdos glukokortikoider har rapporterats vara användbara som tilläggsbehandling hos patienter med mykoplasma encefalit., Plasmaferes och intravenös immunoglobulinbehandling har också använts i sådana inställningar, men det är oklart om dessa strategier erbjuder betydande klinisk fördel.
makrolider och makrolidresistens
studier på barn med samhällsförvärvad lunginflammation orsakad av mykoplasma har visat att azitromycin och klaritromycin är lika effektiva som Erytromycin., Azitromycin och klaritromycin är i allmänhet att föredra framför erytromycin på grund av deras större tolerans, en eller två gånger dagligen dosering, och kortare behandlingstid för azitromycin, även om deras kostnader är större.
Makrolidresistent M. pneumoniae beskrevs först 2000 och tros bero på selektivt tryck sekundärt till utbredda ökningar av azitromycinanvändning. Globalt rapporterar Kina och Japan makrolidmotstånd på 90% eller högre. I 2011 noterade en rapport från Israel en 30% – resistens hos organismer isolerade från sjukhuspatienter., Vissa områden i Europa rapporterar motstånd så högt som 26 procent. Däremot är resistansfrekvensen på västra halvklotet fortfarande lägre vid 13% från och med 2015.
Känslighetstestning är inte rutinmässigt tillgänglig och utförs endast sällan, men framväxten av makrolidresistent M. pneumoniae väcker oro över de vanliga empiriska täckningsalternativen i vissa delar av världen. Naturligt förekommande tetracyklin-eller fluorokinolonresistenta stammar har ännu inte beskrivits.,
kinoloner
levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin och sparfloxacin har större in vitro-aktivitet mot mykoplasma än den äldre generationen kinoloner (ciprofloxacin, ofloxacin), även om de minimala hämmande koncentrationerna för alla kinoloner är högre (och därmed teoretiskt mindre effektiva) än för medel i makrolidgruppen.
vilka biverkningar är förknippade med varje behandlingsalternativ?
erytromycin är ofta förknippat med magkramper, aptitlöshet och illamående. Kräkningar eller diarré är ett vanligt klagomål under behandlingen., Sällan uppstår allergiska reaktioner. Rytmrubbningar i hjärtat, inklusive torsades de pointes, har beskrivits.
azitromycin och klaritromycinbehandling är mindre ofta förknippade med gastrointestinala klagomål. Huvudvärk uppträder hos ~1% av patienterna. Sällan är dessa makrolider associerade med kliniskt signifikanta hepatotoxicitet eller läkemedelsensitivitetssyndrom.
kinolon grupp antibiotika är associerade med en ökad risk för tendonit och senruptur i alla åldersgrupper., Risken ökar ytterligare vid samtidig användning av glukokortikoider och hos patienter med fasta organtransplantationer.
vilka är de möjliga resultaten av mykoplasma pneumoniae-infektion?
nästan alla Mycoplasma pneumoniae-infektioner har en utmärkt prognos; sällsynta dödliga fall från andningssvikt, akut hemolytisk anemi, komplikationer från erythema multiforme major och encefalit har beskrivits.
Vad orsakar denna sjukdom och hur ofta är det?,
övervakning i USA indikerar att mykoplasma är ansvarig för 15-20% av all samhällsförvärvad lunginflammation (CAP). I Skandinavien upptäcktes M. pneumoniae hos 30% av alla pediatriska Kepsar och hos över 50% bland barn äldre än 5 år. Förekomsten är störst bland barn i skolåldern och minskar efter ungdomar.
serologiska studier har visat att överföring av sjukdomar sker som cykliska epidemier vart 3-5 år., Den långa inkubationsperioden, relativt låg överföringshastighet och organismens uthållighet i luftvägarna under olika perioder efter infektion kan förklara varför epidemier varar under lång tid.
inkubationsperioden kan vara så lång som 3 veckor.
hur orsakar dessa patogener/gener/exponeringar sjukdomen?
infektion leder till sårbildning och förstöring av det cilierade epitelet i luftvägarna med infiltration av makrofager, neutrofiler, lymfocyter och plasmaceller. Diffus alveolär skada kan uppstå i de allvarligaste fallen., Pleurautgjutningar, bronkiektasi, abscessbildning och lungfibros är sällsynta men allvarliga följdsjukdomar.
andra kliniska manifestationer som kan hjälpa till med diagnos och hantering
infektion med M. pneumoniae har misstänkts spela en roll i flera kroniska inflammatoriska sjukdomar. Bevisen för en roll i astma är mer robust än för andra sjukdomar, och infektion har kopplats till ett skevt Th2-dominerande inflammatoriskt svar under långvarig eller kronisk infektion.
vilka komplikationer kan du förvänta dig av sjukdomen eller behandlingen av sjukdomen?,
komplikationer från lunginflammation inkluderar utvecklingen av pleurautgjutningar, eller utvecklingen av andningssvikt, ett sällsynt men livshotande problem. Bildandet av lungabscess har också beskrivits.
hos patienter med dermatologiska manifestationer av infektion måste man vara vaksam när det gäller utvecklingen av erythema multiforme major. Sådana patienter kan behöva aggressiv vätske-och elektrolytstöd, och i allvarliga fall krävs luftvägshjälp med mekanisk ventilation, vilket gör det möjligt för ulcerös process i övre luftvägarna att läka.,
Hur kan Mycoplasma pneumoniae förebyggas?
antibiotikaprofylax rekommenderas inte efter exponering. Ett vaccin är inte tillgängligt.
vad är bevisen?
Gardiner, SJ, Gavranich, JB, Chang, AB. ”Antibiotika för samhällsförvärvade nedre luftvägsinfektioner sekundära till hos barn”. Cochrane Database Syst Rev.. vol. 1. 2015. PP. CD004875 (detta är en traditionell Cochrane recension om ämnet specifikt för barn.)
Waites, KB, Talkington, DF. ”och dess roll som en mänsklig patogen”. Clin Micro Rev. vol. 17. 2004. sid 697-728., (Den mest aktuella omfattande och auktoritativa översynen finns på ämnet. Granskningen avslutas med en sammanfattande tabell över alla kliniska prövningar som utförts på barn och vuxna för att utvärdera behandlingsalternativ. Den korta diskussionen om utmaningar i vaccinutveckling är en höjdpunkt.)
Atkinson, TP, Waites, KB. ”infektioner i barndomen”. Pediatr Infect Dis J. vol. 33. 2014. s. 92-94. (Ger en utmärkt översikt över den nuvarande kunskapen om epidemiologi och behandling hos barn.)
Atkinson, TP, Balish, MF, Waites, KB., ”Epidemiologi, kliniska manifestationer, patogenes och laboratoriedetektering av infektioner”. FEMS Microbiol Rev. vol. 32. 2008. sid 956-973. (En utmärkt recension för dem som är intresserade av att lära sig mer om mycoplasmas patogenes och grundläggande biologi. Avsnittet om laboratorietestning är en styrka i denna översyn, eftersom det ger balanserade kritik av metoder i serologisk, kultur och PCR-analys.)
Al-Zaidy, SA, MacGregor, D, Mahant, S. ”neurologiska komplikationer av PCR-bevisade infektioner hos barn: prodromal sjukdom varaktighet kan återspegla patogenetiska mekanism.”., Clin Infekterar Dis. vol. 61. 2015. sid 1092-1098. (Föreslagna mekanismer för patogenesen av neurologiska manifestationer hos barn efter att ha sammanfattat erfarenheten med en stor pediatrisk kohort diskuteras.)
pågående kontroverser om etiologi, diagnos, behandling
kliniska bevis har erbjudit ett potentiellt samband mellan autoimmuna störningar i det perifera nervsystemet och generering av patologiska antikroppar mot kolhydratmoieties på gangliosider, huvudsakligen GM1., Mellan 5 och 15% av fallen av Guillain – Barre syndrom (GBS) har associerats med en tidigare mykoplasmainfektion, men definitiva bevis på orsak och effekt är fortfarande svårfångade.
ny infektion med M. pneumoniae har associerats med utvecklingen av akut demyeliniserande encefalomyelit (ADEM) och optisk neurit. Bevis som kopplar sådana fall till produktion av mykoplasmainducerade autoantikroppar är inte lika robusta som för GBS.
autoimmuna fenomen som ses efter mykoplasmainfektion tros uppträda som ett resultat av molekylär mimekri., Mykoplasma adhesinproteiner och flera mänskliga vävnader delar aminosyrasekvens homologi. Specifikt kan autoimmuna antikroppar utvecklas mot i-antigenet på erytrocyter, CD4-moeiteten hos T-cellreceptorn och klass II-stora histokompatibilitetskomplexantigener som finns på lymfocyter.
M. pneumoniae har endast mycket sällan odlats från cerebrospinalvätska hos patienter med meningoencefalit, men när den känsligare polymeraskedjereaktionstestet utförs, finns organismspecifikt DNA vanligare., Detta misslyckande att identifiera organismer i kulturen stöder påståendet att de flesta centrala nervsystemet manifestationer av mykoplasmainfektion är sekundära till autoimmuna fenomen snarare än aktiv infektion i CNS.