” Nej, tack.”Även om vård i det nyfödda barnkammaren tenderar att följa ett förutsägbart mönster, ökar föräldrarna begär ändringar av standardprotokoll. Det kan vara en utmaning att förbli medveten om och kunnig om alla möjliga alternativa metoder, men detta är avgörande för att effektivt rådgöra föräldrar när de fattar dessa beslut. I den här artikeln granskar vi några av de vanliga (och inte så vanliga) begärandena som föräldrar gör i vår nyfödda plantskola.,
Lotus födelse
Lotus födelse, eller navel nonseverance, är praxis att inte skära navelsträngen efter födseln. Placentan förblir sedan ansluten till barnet tills det lossnar naturligt, 1 vanligtvis upp till 10 dagar efter födseln.2 placentan placeras ofta i en påse eller insvept i en bit tyg3,4 och kan behandlas med lavendelolja, salter, rosmarin eller andra örter för att minska lukten.,3,5 idén började 1974 i USA och Australien som ” en logisk förlängning av naturlig förlossning, och uppmanar oss att återta den så kallade tredje etappen av födseln, och för att hedra moderkakan, vårt barns första näringskälla.”6
lite information har publicerats om säkerheten eller den medicinska nyttan av denna praxis, men det förekommer oftare på arbets-och leveransenheten., I 2008, Förenade kungarikets Royal College of Obstetricians och Gynekologer varnade för sin potentiella risk för placenta infektion, 1 som en gång levereras, moderkakan är inte längre aktivt överföra blod så det blir död vävnad. Regeringen i västra Australiens hälsodepartement har tillgång till en uppsättning kliniska riktlinjer för lotusfödda med rekommendationer att följa för tecken på infektion.,7 Inga fall av negativa resultat relaterade till lotusfödsel i form av infektion eller blödning har rapporterats,2 även om en fallrapport från 2015 visade en möjlig koppling till neonatal idiopatisk hepatit.8 föräldrar kan citera en psykologisk fördel av att undvika den traumatiska skärningen av sladden, 5 men ingen forskning har publicerats för att stödja dessa påståenden.2
relaterad: låt oss förhindra föräldrar från att bli nyfödda skärmen avslag!
nuvarande förvaltningsrekommendationer finns inte för lotusfödda i USA., Även om det är märkbart annorlunda, är den näst mest närbesläktade nyfödda träningen försenad sladdklämning. I 2015, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ingår en rekommendation för fördröjd sladd fastspänning i 30 till 60 sekunder i kraftig sikt och preterm nyfödda9 (se ”ACOG kommittén för obstetrisk praxis rekommendationer om tidpunkten för navelsträng fastspänning efter födseln”)., Fördelarna med fördröjd klämning kan innefatta: förbättring av övergångscirkulationen, ökad blodcellvolym och ökade hemoglobinnivåer vid födseln, vilket resulterar i förbättrade järnbutiker i flera månader efter födseln. Försenad klämning kan emellertid också leda till en liten ökning i fall av gulsot som kräver fototerapi hos spädbarn. Det saknas forskning om säkerheten vid försenad sladdklämning utöver den som mäts i minuter. Under tiden kommer vissa medicinska leverantörer sannolikt att bli ombedda att ta hand om nyfödda som fortfarande är knutna till deras placenta., Att vara uppmärksam på de potentiella riskerna för gulsot och infektion är nödvändigt när placentan förblir fastsatt efter leverans.
nästa: Human placentofagi
Human placentofagi
konsumtion av human placenta är en annan praxis som kan påträffas som inte har varit en del av modern humankultur men ökar i frekvens. Metoder för framställning av placentan för konsumtion inkluderar: rå, kokt, fryst, dehydratiserad, inkapslad eller införlivad i smoothies och tinkturer., Inkapsling, vanligtvis efter ångning och uttorkning, är förmodligen den vanligaste beredningen.
Mer: hantering av risk från icke samarbetsvilliga föräldrar
familjer kan välja placentofagi för föreslagna fysiska och psykiska fördelar. Dessa föreslagna fördelar har dock ännu inte bevisats. Nyligen beskrev Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ett spädbarn som led både tidig och sen sepsis som tillskrivs grupp B Streptococcus (GBS) sjukdom, trots negativ GBS-testning på mödrars prenatal screening.,10 under barnets andra sjukhusvistelse upptäcktes att mamman hade konsumerat sin inkapslade placenta. Bevis på GBS hittades i placentan, och isolat från placentan och spädbarnets blod var oskiljbara.
de företag som tillhandahåller inkapsling fråga om redan existerande villkor inklusive sexuellt överförbara infektioner, men inte fråga om intrapartal eller postpartum infektioner. Dessutom finns det inga standarder för placentaberedning, såsom minsta temperatur eller tid för bearbetning., Vid denna tidpunkt rekommenderar CDC mot human placentofagi på grund av risken för sjukdomsöverföring.11
vägran av intramuskulärt vitamin K
American Academy of Pediatrics (AAP) har rekommenderat intramuskulärt (IM) vitamin K sedan 1961 för att förhindra vitamin K-bristblödning (VKDB). Med IM-vitamin K är priserna på VKDB, i synnerhet sen debut VKDB, väsentligen noll.12 år 2013 fanns det 4 fall av sen debut VKDB rapporterade i Tennessee.13 i varje fall hade familjerna vägrat k-vitaminprofylax., Föräldrar vägrar vanligtvis IM vitamin K på grund av information de hittar på Internet, med hänvisning till oro över syntetiska eller giftiga ingredienser, ”alltför” höga doser, och tron att det är ”onaturligt.”I en ny studie visste 14 många föräldrar som vägrade att det fanns risk för blödning i samband med vägran av vitamin K men var omedvetna om den specifika risken för intrakraniell blödning eller död.
vissa föräldrar begär oral vitamin K, som används i olika regimer i flera europeiska nationer (tabell)., Det finns emellertid inte en licensierad oral form av vitamin K för spädbarnsprofylax tillgänglig i USA och orala regimer är mindre effektiva för att förhindra sen debut VKDB.15 Vi uppmuntrar inte oralt vitamin K som ett alternativ till IM – vitamin K. anekdotiskt köper vissa familjer emulsioner av vitamin K online och rapporterar oro över syntetiska tillsatser till orala formuleringar som förvärras av sjukhusapotek., De familjer som antingen vägrar allt vitamin K eller begär oral vitamin K uppmanas att underteckna en vägran form samt få utbildning kring riskerna med vitamin K vägran. Vi kommer inte att omskära spädbarn när föräldrar vägrar IM vitamin K.
vägran av erytromycin ögonsalva
erytromycin ögonsalva appliceras inom den första timmen efter födseln för att förhindra gonokock oftalmi neonatorum: 0,5% erytromycin oftalmisk salva instilleras inom varje öga.16 många stater kräver detta enligt lag., Det mest effektiva sättet att förebygga oftalmi neonatorum är att testa mödrar för gonorré och klamydia tidigt under graviditeten, och för dem med hög risk, igen i tredje trimestern som rekommenderas av ACOG.Föräldrar som avböjer ögonsalva uttrycker vanligtvis oro för ögonirritation, brist på upplevd risk eller störningen av föräldrabarns bindning på grund av suddning av barnets vision. Även om erytromycinsalva kan orsaka kemisk konjunktivit, är det i vår praxis en sällsynt förekomst.,
om mamman och hennes partner testas och är negativa för dessa sjukdomar och de är i ett monogamt förhållande är sannolikheten för att barnet kommer att påverkas av sjukdomen noll. Även om många länder, inklusive Kanada, Danmark, Norge, Sverige och Storbritannien inte längre rekommenderar universell profylax, fortsätter 2011-rekommendationerna från United States Preventive Services Task Force (USPTF)18 att rekommendera profylax eftersom inte alla mödrar får prenatal vård., Vid vår institution ser vi till att mödrar testas för gonorré, och vi ber att föräldrar som avböjer erytromycin ögonsalva undertecknar ett avstående bevittnat av en läkare. Detta kan göras prenatalt med moderleverantören eller efter födseln av barnets leverantör.
nästa: vägran av nyfödda screening
vägran av nyfödda screening
alla spädbarn i USA screenas efter födseln för en mängd olika medfödda tillstånd., De flesta av dessa tillstånd screenas av blodfläckar erhållna av en hälpinne och samlas på ett kort som testas vid ett statligt laboratorium. Prover samlas efter utfodring och minst 24 timmar efter födseln för optimal upptäckt av sjukdom. Extra blodfläckar sparas av staten, och kan identifieras och användas för kvalitetssäkring och befolkningsstudier.
Även om AAP Newborn Screening Task Force erkänner att den nyfödda skärmen kräver informerat samtycke och att föräldrar har rätt att vägra testet, skiljer sig statliga lagar i sina ersättningar för sådana avslag., Vid föräldrars vägran ska läkare rådgöra med föräldrarna om riskerna och fördelarna med testningen. Föräldrar kan minska testningen på grund av oro för att hälpinnen är smärtsam eller för att de är misstro mot staten som lagrar oanvända blodfläckar. I vårt tillstånd måste föräldrar välja att låta sina barns blodfläckar användas för forskning. Om de väljer bort, staten håller blodfläckar på obestämd tid. Föräldrar har rätt att begära att blodpunktskortet förstörs.,19,20
på grund av de allvarliga konsekvenserna av en missad diagnos efter vägran av den nyfödda skärmen tillhandahålls informationsblad och föräldrarna uppmanas att underteckna en vägran. Nyfödda hörselscreening och kritisk medfödd hjärtsjukdom (CCHD) skärmen ingår också i det nyfödda screeningprogrammet. Eftersom hörselskärmen och CCHD är icke-invasiva test är det otroligt sällsynt för föräldrar att vägra dem.,
vägran av hepatit B-vaccination
barnläkare stöter ofta på förfrågningar om att fördröja eller avvika från det rekommenderade vaccinschemat som publicerats av AAP och CDC.21 detta problem förekommer vanligen först i den nyfödda plantskolan med avslag på eller begäran om att fördröja hepatit B-vaccin (HBV). I vårt län, födelse hepatit B vaccination nedgång är 22,2% för 2015, och för delstaten Michigan är det 21%.17 alla mödrar ska screenas för hepatit B under graviditeten., För kvinnor som är positiva fortsätter upp till 90% av sina spädbarn att ha kronisk hepatit B om de inte vaccineras och ges hepatit B immunoglobulin inom de första 12 timmarna av livet.
rekommenderas: Varför är inte tonåringar söker ätstörningar behandling?
enbart vaccinet är 75% till 90% effektivt för att minska vertikal överföring., Därför rekommenderade rådgivande kommittén för immuniseringspraxis (ACIP) i oktober 2016 att hepatit B-vaccinet ges inom 24 timmar efter livet för medicinskt stabila spädbarn som väger mer än eller lika med 2000 g för att undvika fel i tolkning eller fel i kommunikationen om moderns resultat som skulle leda till allvarliga konsekvenser för barnet. Detta bekräftades av AAP-policyförklaringen i oktober 2017.22
för att minska vägran har vi gett alla sjuksköterskor på moder / babyenhetsstandarden, evidensbaserat språk att använda när man diskuterar vaccinet., Vi kräver inte föräldrar att underteckna en vägran form. På vårt sjukhus är det sällsynt att spädbarn ses av sin primärvårdsleverantör (PCP) medan de är i nyfödda barnkammaren. Därför, om föräldrar vägrar hepatit B-vaccin på sjukhuset, dokumenterar vi detta och uppmuntrar en pågående konversation med PCP.
osäker sömnpositionering
säker sömnpositionering (liggande, ensam på en fast madrass, utan främmande föremål) är avgörande för att minska risken för plötslig spädbarnsdöd.,23 studier har visat att många spädbarn i nyfödda plantskolan placeras på deras sida på grund av felaktiga övertygelser om deras risk för aspiration när de är benägna.24 dessutom håller föräldrar ofta spädbarn och somnar, vilket leder till oplanerad sängdelning. När vårdgivare ser och tillåter dessa metoder tolkar föräldrarna detta som godkännande av deras säkerhet och kan fortsätta dem efter att ha lämnat sjukhuset.25
det är mycket viktigt att alla nyfödda plantskolor följer AAP-rekommendationerna och hjälper föräldrarna att följa dem också., Sjukhus som genomför säker sömn politik kan ansöka om säker sömn sjukhus Certification26 att erkänna sina ansträngningar. När leverantörer ser osäkra spädbarn positionering, det är viktigt att utbilda föräldrar om korrekt sömn positionering. För att främja amning bör hud-till-hudkontakt uppmuntras under den första timmen av livet så länge moderen kan svara på barnet. Därefter, om mamman sover eller sköter andra behov, ska barnet ligga på en fast madrass utan extra filtar, kläder eller andra förnödenheter kvar i liggdelen.,23
nästa: urladdningstid
urladdningstid
tidig urladdning definieras som urladdning av moder och spädbarn inom 48 timmar efter födseln. Den typiska vistelsens längd för moder-spädbarnet dyad minskade från 1970-talet till 1990-talet. de flesta sjukhus genomförde tidiga nyfödda utsläppspolitik på 1990-talet och de flesta moder-spädbarnsdyader släpptes rutinmässigt 24 timmar efter leverans., Farhågor om att försäkringsbolag pressade sjukhus i tidiga och osäkra utsläpp ledde till passagen av nyfödda och mödrars Hälsoskyddslag, som ” förbjuder begränsning av mödrar och nyfödda förmåner för sjukhusvistelse i samband med förlossning till mindre än 48 timmar för en vaginal leverans eller 96 timmar för en kejsarsnitt.”27 även om lagen välkomnades av många kvinnor, skulle vissa föredra en kortare vistelse., Detta placerar den nyfödda leverantören i en position där säker och patientcentrerad vård kan vara i konflikt när mamman som föredrar en kortare vistelse har ett spädbarn som kräver en längre.,
år 2015 släppte AAP ett policyutlåtande om sjukhusvistelsen för friska nyfödda spädbarn, där det anges att vistelsens längd ska vara ” baserad på de unika egenskaperna hos varje moder-spädbarns dyad, inklusive moderns hälsa, barnets hälsa och stabilitet, moderns förmåga och förtroende att ta hand om sitt barn, lämpligheten av stödsystem hemma och tillgång till lämplig uppföljningsvård.,”28 det rekommenderade att 17 kriterier skulle uppfyllas före urladdning av en term nyfödd (de som är födda mellan 37-0/7 och 41-6/7 veckors graviditet efter en okomplicerad graviditet, arbete och leverans). Några av kriterierna är: stabil vitala tecken till >12 timmar i en öppen krubba, minst 2 framgångsrikt bespisning; passage av avföring, ålder-lämpliga att annullera; screening för gulsot eller andra medicinska problem; att säkerställa familjens förmåga att ta hand om det nyfödda barnet; en lämplig bilbarnstol och kunskap om hur man använder det på rätt sätt; och familjens tillgång till medicinsk vård för uppföljning., Dessutom måste sociala och familjerelaterade riskfaktorer utvärderas.
spädbarn med vissa villkor kommer att kräva längre sjukhusvistelser för lämplig övervakning. Urladdningstid för jaundiced nyfödda bör baseras på tillgången på poliklinisk kontor, laboratorium och hemvårdstjänster.och uppföljningstidpunkten bör styras av graviditetsålder och andra kliniska riskfaktorer.,29 sena prematura barn (34-till 36-6 / 7 veckors graviditetslängd) löper ökad risk för temperatur instabilitet, infektion, andnöd, apné, hypoglykemi, matningssvårigheter, viktminskning och gulsot. För de sena prematura spädbarn födda via kejsarsnitt leverans, en längre vistelsetid kan minska risken för återtagande.30,31 för spädbarn med risk för neonatalt abstinenssyndrom är nuvarande rekommendationer att övervaka spädbarn som exponeras för kortverkande substanser i minst 3 dagar och upp till 4 till 7 dagar för långverkande substanser såsom metadon eller buprenorfin.,32
i vissa fall kan föräldrar inte uppskatta riskerna med dessa tillstånd och vikten av övervakning på sjukhus för ett spädbarn som verkar friskt och kan behöva vidareutbildning. Om barnets vistelse är längre än mamman hade hoppats på, är det då den nyfödda leverantörens jobb att ge ”varför” bakom hans eller hennes medicinska beslutsprocess.
När familjer lämnar sjukhuset före 48 timmar behöver de uppföljning hemma eller på sjukhuset inom 48 timmar. Ibland kommer föräldrar att begära ansvarsfrihet före 24 timmar., Även om vissa sjukhussystem kan ställas in för att ge dygnet runt tillgång till objekt som vanligtvis uppstår före urladdning (nyfödd skärm, CCHD, hörseltest), är de flesta inte. Om ett barn släpps ut före 24 timmar är det nödvändigt att identifiera en process för att få den nyfödda skärmen efter att barnet är 24 timmar gammalt. Detta kräver tillgång till ett labb med lämpliga testkort och expertis för att få proverna korrekt.,
nästa: vaccinförkastande påverkar annan rutinvård
dessutom kan föräldrar behöva ytterligare förklaring av vikten av denna testning så att de prioriterar den korrekt. Barn som släpps ut tidigt kanske inte har sina klinikutnämningar gjorda innan de lämnar sjukhuset och sjukhusen bör spåra dessa barn för att se till att de inte går förlorade för uppföljning. Diskussioner med den nyfödda PCP är till hjälp vid urladdning på en tidigare tidslinje.
PCP-kommunikation
kommunikation mellan sjukhuset och PCP är en kritisk aspekt av säker urladdning., Särskilt för nyfödd vård, som vanligtvis följer ett standardprotokoll, är det viktigt att tydligt informera PCPs när denna standard inte har följts. Urladdningsdokumentation ska formateras för att markera eventuell icke-standardvård, såsom avböjda terapier. Detta möjliggör ett snabbt erkännande av ökade risker (t.ex. VKDB) samt skräddarsydda kommunikationsstrategier (t. ex. HBV-vägran). Att dela detaljer om de diskussioner som har haft samt specifika föräldraproblem gör det möjligt för PCP att planera för optimal rådgivning på kontoret., Dessutom kan dessa spädbarn behöva riktade uppföljnings-och specialtjänster såsom nyfödda screeningtest.
avslag formulär
att avgöra om ett avslag formulär behövs bör vara ett samtal med den juridiska avdelningen. Typiskt är dokumentation i journalen tillräcklig. Avvisningsformulär kan vara till hjälp för att säkerställa att patienter får lämplig utbildning kring riskerna och fördelarna med insatser. Förutom ett avslagsformulär tillhandahåller vi även standardinformationsblad som beskriver riskerna och fördelarna., Det bör klargöras för föräldrarna att om de undertecknar en vägran kan de ändra sig och få en medicinering administrerad.
sammanfattning
föräldra avslag i nyfödda barnkammaren sker. Leverantörer måste vara medvetna om alternativa metoder och veta hur man svarar på dem med patientcentrerad men medicinskt säker vård. Förutsatt att mamman är frisk och redo för urladdning, är det ofta den nyfödda som sedan signalerar när han eller hon är redo för urladdning med matningsförmåga, vikt, gulsot och andra tecken., Att bli informerad om de alternativa metoder som beskrivs i denna artikel kommer att utrusta leverantören med information som kommer att vara användbar vid avrundning i den nyfödda plantskolan.
2. Hanel E, Ahmed MN. Är det dags att klippa sladden?”Clin Pediatr (Phila). 2009;48(8):875-877.
3. Buckley sj. Lotus födelse: en ritual för våra tider. Barnmorska Idag Int Barnmorska. 2003;(67):36-38.
4. Burns E. mer än kliniskt avfall? Placenta ritualer bland Australiensiska hemfödda kvinnor. J Perinat Educ. 2014;23(1):41-49.
5. Westfall R. en etnografisk redogörelse för lotus födelse., Barnmorska Idag Int Barnmorska. 2003(66):34-36.
6. Buckley sj. Gentle födelse, Gentle Mothering: visdom och vetenskap av milda val i graviditet, födelse och föräldraskap. En Moon Press, 2005.
10. Buser GL, Mato S, Zhang AY, Metcalf BJ, Beall B, Thomas AR. Anmärkningar från fältet: sen debut spädbarn grupp B Streptococcus infektion i samband med moderns konsumtion av kapslar innehållande dehydrerad placenta-Oregon, 2016. MMWR Morb Dödliga Wkly Rep. 2017;66(25):677-678.
12. Mihatsch WA, Braegger C, Bronsky J, et al, ESPGHAN Committee on Nutrition., Förebyggande av vitamin K-bristblödning hos nyfödda spädbarn: ett positionsdokument från ESPGHAN – kommittén för näring. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016;63(1):123-129.
13. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sen vitamin K-bristblödning hos spädbarn vars föräldrar minskade vitamin K-profylax-Tennessee, 2013. MMWR Morb Dödliga Wkly Rep. 2013;62(45):901-902.
16. Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Långa SS. Gonokock oftalmi. In: Red Book: 2015 rapport från utskottet för infektionssjukdomar. 30: e ed., Elk Grove Villiage, IL: American Academy of Pediatrics; 2015:avsnitt 5;972.
17. American Academy of Pediatrics (aap) kommittén för foster och nyfödda, American College of Obstetricians och Gynekologer (ACOG) kommittén för obstetrisk praxis. Riktlinjer för Perinatal Vård. 8: e ed. Elk Grove Village IL: American Academy of Pediatrics; 2017.
18. US Preventive Services Task Force. Klinisk sammanfattning: okulär profylax för gonokock oftalmi neonatorum: förebyggande medicinering. Finns på: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/ClinicalSummaryFinal/ocular-prophylaxis-for-gonococcal-ophthalmia-neonatorumpreventive-medication. Publicerad September 2017. Åt 3 Januari 2018.
22., Utskottet för infektionssjukdomar, Utskottet för foster och nyfödda. Eliminering av perinatal hepatit B: tillhandahållande av den första vaccindosen inom 24 timmar efter födseln. Pediatrik. 2017; 140.3: e20171870.
23. Arbetsgruppen för plötslig spädbarnsdöd. SIDS och andra sömnrelaterade spädbarnsdöd: uppdaterade 2016-rekommendationer för en säker sovmiljö för spädbarn. Pediatrik. 2016; 138.5: e20162938.
24. Bartlow KL, Cartwright SB, Shefferly EK. Sjuksköterskors kunskap och efterlevnad av riktlinjer för förebyggande av plötslig spädbarnsdöd. Pediatr Nurs. 2016;42(1):7-13.
28., Benitz WE, Utskottet för foster och nyfödda, American Academy of Pediatrics. Sjukhusvistelse för friska nyfödda spädbarn. Pediatrik. 2015;135(5):948-953.