du kallas till återställningsrummet 2 timmar efter en rutinmässig femoral tillvägagångssätt diagnostisk kateterisering. Din patient hade 20 minuter med ett blodtryck (BP) på 80/60. Vad ska vi tänka och göra för den här patienten? Detta vanliga scenario sker varje dag i varje labb runt om i världen. För det mesta kräver det lite mer än saltlösning och observation., Men man kan aldrig med säkerhet veta om hypotension är en katastrof av katastrof, nämligen en hindrande eller pågående retroperitoneal blödning eller hematom (RPH) som leder till exsanguination och död. Varje år dör 1 eller 2 patienter från RPH.1,2
incidens och riskfaktorer för RPH efter PCI
Från Trimarchi et al2, hos PCI-patienter, inträffade RPH hos 482 (0, 4%) hos över 110 000 granskade patienter. Av dessa behandlades 92% medicinskt och 8% genomgick kirurgisk reparation. Kvinnligt kön, kroppsyta < 1.,8 m2, akutförfarande, anamnes på kronisk obstruktiv lungsjukdom, kardiogen chock, intravenös heparin före behandling, glykoprotein IIb / IIIa-hämmare, antagande av mantelstorlek ≥8 franska och användning av kärlförslutningsanordningar var oberoende prediktorer för RPH, medan användningen av bivalirudin var förknippad med en lägre risk. Utvecklingen av RPH var associerad med en högre frekvens av hjärtinfarkt efter ingreppet (6% mot 2%, P<0,0001), infektion och/eller sepsis (17% mot 3%, P<0.,0001) och hjärtsvikt (8% vs 2%, p<0.0001). Dödligheten på sjukhus var signifikant högre hos patienter som utvecklade RPH än hos patienter som inte gjorde det (7% mot 1%, P<0, 0001). Bland patienter med RPH var oberoende prediktorer för död historia av hjärtinfarkt, kardiogen chock, Pre-procedural kreatinin ≥1,5 mg/dl och vänster ventrikulär ejektionsfraktion <50%.,
Orsaker och behandling av hypotension efter cath
Hypotension definieras som systoliskt (S) BP <90mmHg eller SBP 30mmHg lägre än patientens ingång SBP. Till exempel, om patienten kommer in i lab med ett SBP av 150mmHg och efter sedering, har en SBP av 125mmHg att på uppvakningsavdelningen sjunker till 95mmHg, att detta skulle anses vara hypotension behöva utvärdering och eventuellt behandling. Alla SBP<90 mmHg, i min bok, behöver uppmärksamhet, oavsett startpunkt.,
den vanligaste orsaken till hypotension efter cath är en vagal episod på grund av en kombination av ryggsmärta (befintlig eller eventuellt ny) relaterad till den erforderliga liggande positioneringen under och efter proceduren och ljumskpunktionssmärta (ibland från komprimeringen). Behandlingen är att ge en saltlösning infusion 250-500cc NS över 20-30 minuter, atropin (0,5 mg IV) och kanske lite mild analgesi, som lågdos fentanyl, 12,5 mcg IV. denna behandling bör återställa SBP och hjärtfrekvens (om bradykardisk)., (Minns att en vagal reaktion hos äldre inte kan manifesteras med bradykardi, men endast vasomotorisk dilatation och hypotension.) Återställande av SBP bör validera att denna initiala episod av hypotension sannolikt var vagal.
den näst vanligaste orsaken till hypotoni skulle dock vara den för volymförlust, d.v. s. blödning. Blödning från den vaskulära åtkomstplatsen är ansvarig över 90% av tiden, men spontan blödning bort från åtkomstplatsen kan också sällan uppstå., Andra sällsynta orsaker till hypotension efter Kath inkluderar ischemi, infarkt, tamponad, ny mitral regurgitation, ihållande arytmier eller oförmåga att exakt registrera en korrekt BP på grund av utrustning eller kroppstyp. Dessa ovanliga orsaker är alltid förknippade med uppenbara tecken och symtom som tyder på deras ursprung, men i vissa fall kräver akut ekokardiografi för att göra diagnosen, särskilt tamponad.
behandling av hypotension bör börja med att hantera de vanligaste problemen., Vi bör anta att det finns blodförlust om SBP inte återgår till normala nivåer efter fluid bolus och atropin som ovan. Den ytterligare behandlingen för förmodad femoral access site blödning förnyas femoral site kompression och upphörande av någon antikoagulation. Rita blod och skicka provet för en typ-och-kors match för eventuell transfusion. De flesta lårbens tillgång plats blödning, även om det finns en viss grad av retroperitoneal blod ackumulering, vanligtvis styrs av den konservativa strategi för att stödja blodtryck och manuell kompression.,
tecken på RP-blödning inkluderar ny svår rygg-och ljumsksmärta, framväxande blåmärken över buken eller flanken med blodspårning i inguinal mjuka vävnader, låg BP och ökad hjärtfrekvens. När dessa tecken är närvarande antas en RP-blödning vara orsaken. Du behöver inte en datortomografi (CT) – skanning för att bevisa det. Faktum är att CT i vissa fall kan fördröja lämplig behandling hos den hypotensiva patienten.
nu för den hårda delen. När ska ditt lag ringa efter hjälp med att hantera en hypotensiv patient med RP-blödning?, Det finns ingen allmän enighet om den bästa förvaltningsplanen för patienter med RPH. Eftersom de flesta RP-blödningar kontrolleras utan kirurgi eller ingrepp, är många operatörer ovilliga att aktivera de lag som behövs för perkutan intervention eller operation. Erfarenheten tyder på att när SBP fortsätter att glida nedåt, fortsätter blödningen med en hastighet som överstiger saltlösnings-och transfusionsvolymersättning. Det här är dags att vidta aggressiva åtgärder.,
interventioner för RP-blödningar
det finns två metoder för att aggressivt hantera Rp-blödning:
1) perkutan ingrepp med ballongtamponad på blödningsstället, följt av stentning, täckt stentning eller vid behov vaskulär kirurgi;
2) vaskulär kirurgi efter angiografisk dokumentation av blödningsstället.
mina preferenser är det första alternativet., Returnera patienten till cath lab, utför kontralateral lårbensåtkomst, korsa över iliacartären för att utföra angiografi, identifiera blödningsstället och följ sedan med ballong tamponad, stent och täckt stent som indikeras av det vaskulära svaret. Om ballong/stent-metoden misslyckas eller inte är möjlig, har åtminstone blödningsplatsen identifierats så att kärlkirurgen kan göra sitt jobb.
patienten med hypotension post cath bör snabbt stabiliseras, och om den inte stabiliseras, diagnostiseras och behandlas snabbt för orsaken till hypotension., Om Rp-blödning är orsaken och BP fortfarande inte kan upprätthållas efter vätskeutmaning, måste ingrepp för RP-blödning fortsätta i snabb ordning. Underlåtenhet att göra detta kan leda till ett katastrofalt resultat.
Case illustration
vi hade nyligen en äldre man med aortastenos och dyspné vid minimal ansträngning. Femoral access valdes över radial eftersom vi ville få en optimal och snabb hemodynamisk studie för hans aortastenos. Han var 5’3″ lång och vägde 220 lbs. Femoral tillgång var svårt på grund av sin kroppsform., Ultraljudsavbildning begärdes för att göra en mer exakt punktering, men var inte omedelbart tillgänglig för att vägleda oss. Lyckligtvis, efter femoral angiografi, fann vi att den blinda punkteringen var tillräcklig och över den gemensamma bifurkationen (Figur 1). Den venösa åtkomsten var också svår, vilket krävde flera försök. Förfarandet
lyckades i slutändan smidigt, utan uppenbara problem. Men efter proceduren och strax före manteln, noterades ett stort ytligt hematom ovanför ljummen., På grund av misstänkt blödning på grund av en kinked mantel (en brant infallsvinkel till artären) begärde jag att vår bästa femorala kompressionsperson skulle ta över. Vår holdingperson gjorde ett bra jobb och patienten togs till återhämtningsrummet. En timme senare var patientens SBP 70mmHg. Vätskor öppnades och SBP ökade till 
95mmHg i 20 minuter, men hematomet förstorade synligt., Vi tog patienten tillbaka till cath-labbet och utförde vänster lårbensåtkomst, crossover höger iliofemoral angiografi och fann aktiv blödning vid platsen för höger femoral punktering (Figur 2). Med en ballong på 7 mm x 3 cm (Figur 3) förseglade upprepade förlängda ballongkompressioner den läckande platsen (Figur 4). Ingen stent eller operation krävdes. Hans postförfarande hematom var omfattande (figur 
5). Patienten gjorde bra i uppföljning och fortsatte med att ersätta aortaklaffen.,
nedre raden för att hantera Rp-blödning
hos en patient med hypotoni efter proceduren och misstänkt RPH, behandla för en vagal reaktion först med saltlösning, sedan atropin. Om SBP inte helt svarar på konservativa åtgärder, bör du bli mer aggressiv. Få blod redo att
transfuse. Använd cath labbet för att hitta, sedan kontrollera, blödningsplatsen.
en sak till för oss att tänka på för att förhindra RPH — jag borde ha följt mitt eget råd och gått ”radial först.”Jag önskar verkligen att jag hade i det här fallet.
avslöjande: Dr., Kern rapporterar att han är talare för Volcano Therapeutics och St. Jude Medical, och är konsult för Merit Medical.
- Chan YC, Morales JP, Reidy KSM, Taylor PR. Hantering av spontan och iatrogen retroperitoneal blödning: konservativ hantering, endovaskulär intervention eller öppen kirurgi? Int J Clin Pract. 2008 okt;62(10):1604-1613.
- Trimarchi s, Smith de, Share, d et al. Retroperitonealt hematom efter perkutan koronar intervention: prevalens, riskfaktorer, hantering, resultat och prediktorer för dödlighet., En rapport från BMC2 (Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium) registret. J Am Coll Cardiol Intv. 2010;3(8):845-850.