Timothy C. Hain, MD. • Page last modified: October 5, 2020
 |
 |
 |
| MRI (Magnetic resonance image) of the brain. This is section is in the horizontal plane, just above the ears., Periventrikulär vit materia lesioner kan ses (de vita fläckarna mot botten). Detta är ett måttligt fall. | MRI visar måttlig PVM. Måttlig PVM motsvarar ungefär 15% bördan av Leukoariaiosis. | svår PVM. 90 – årig kvinna. Det finns sammanflöde (sammanslagning tillsammans) så att det finns ett moln som omger de övre ventriklerna., Div id=”53fc0b9eae”> |
MR-studier av äldre personer med obalans och gångstörningar av okänd orsak visar ofta frontatrofi och subkortisk vit substans T2 hyperintense foci. (Kerber m. fl., 1998). Patologiska studier, men skarpa, föreslår frontatrofi (krympning), ventrikulomegali (dvs mer krympning), reaktiva astrocyter i den främre periventrikulära vita substansen (dvs ärrbildning) och ökad arteriolär väggtjocklek (Whitman et al, 1999).,
det finns flera platser för vita materia lesioner. De runt mitten svarta utrymmen kallas ”periventrikulär vit materia lesioner”. De som ligger mellan cortex och ventriklar, med lite utrymme mellan, kallas bara ”vita materiaskador”. Det finns också subtyper i den ”djupa vita substansen”, under ventriklerna, några i cerebellum, och ibland ses de i hjärnstammen. Denna sida är inriktad på de högre skadorna runt ventriklerna.
vita materia lesioner ses bäst på ”T2 FLAIR” MRI sekvens av hjärnavbildning., Datortomografi är inte lika känsliga. Ju bättre (starkare) magneten Mr, desto mer skador ses. Således kommer MR: s gjort på samtida 3T-enheter att se fler och mindre vita materiaskador än skanningar gjorda på ”öppna” skannrar. Patologiskt motsvarar PWM områden av myelinförtunning och glios, och åtföljs ofta av lacunar (små hål) infarkter och småkärls aterosklerotisk sjukdom.
cerebrala vita materia lesioner är vanliga, alarmerande, och ofta kallas ”tillfälliga” av läkare. Kanske av denna anledning, författaren till denna sida (Dr., Hain) har mailats flera gånger med kraftigt formulerade förfrågningar om att försvaga språket om de kognitiva konsekvenserna av vita materiaskador. Jag rapporterar bara vad litteraturen har att säga, och tyvärr, ”det är vad det är”. Ändå har jag som svar justerat språket på vissa ställen för att använda mer ”akademiska” termer för minskad mental funktion.
det finns en enorm mängd litteratur om vita materiaskador, och här diskuterar vi bara en liten delmängd av dessa tusentals papper., Eftersom det finns så många papper kan man i allmänhet hitta ett papper som stöder nästan alla gissningar – det här är bra att komma ihåg när man läser recensioner som den här.
Vad orsakar dessa vita substansskador ?
det korta svaret är att nästan allt som skadar hjärnan kan orsaka vita materia lesioner.
vanligtvis skyllas dessa skador på” small vessel disease ” (SVD) , med tanken att ett litet blodkärl stänger av. Termen är vag och kan tillämpas både på blodkärl som stänger av såväl som blödning., Vid ischemisk (sluten) typ av SVD är hjärnan som levereras av detta blodkärl skadad och en vit fläck uppträder på Mr-sekvensens FLAIR-sekvens.
hypertoni (högt blodtryck) är ”en viktig riskfaktor” för PVM. De är också kopplade till rökning, typ-2-diabetes och nyligen fetma. Visceral fetma i synnerhet kan öka djupa vita materia lesioner genom inflammation (Lampe et al, 2018).
vita substansskador är vanliga hos individer med HIV-infektioner, även hos personer med god virussuppression (Su et al, 2016)., Haddow et al (2014) rapporterade att WML hittades hos 161 av 254 HIV+ – patienter, varav 35% hade ”diffus WM-signalavvikelse” och 24% hade ett mönster som tyder på ”liten kärlsjukdom”.
dessa två bilder visar lillhjärnan. Till vänster är Flair-bilden, och till höger gre-bilden. De svarta fläckarna ”blommar” från järn som härrör från blodfördelningsprodukter..
andra orsaker till hjärnskador som kan ses på Mr inkluderar blödningar, vilket också orsakar hjärnskador., Dessa skador uppträder hos cirka 11-23% av de äldre i samhället. Eftersom de innehåller järn från blod kan de särskiljas på Mr från andra typer av skador genom att se dem med en ”sekvens” som är känslig för järn, såsom gradient echo (gre) (Greenberg et al, 2009). Cerebral mikroblödningar kan också förekomma i den vita substansen och kan bero på trauma, högt blodtryck eller cerebral amyloid. Såsom visas ovan, små blödningar kan visas mycket dramatisk på GRE (till höger), men inte upptäckas på känsla., På grund av ”blomning” kan storleken på de svarta fläckarna på Mr vara större än det faktiska området för järnavsättning. Gre-bilder med längre eko-tider (t.ex. TE > 50) kan öka blomningen (dvs. orsaka falska positiva). Cerebrala mikroblödningar är förknippade med accelererad kognitiv nedgång. (Ding et al, 2017)
hur vita materia lesioner kvantifieras på MRI
det finns många skalor som främst används i forskningsstudier för att kvantifiera vita materia lesioner., Schelten och medarbetare granskade 26 olika skalor 1998 (Scheltens et al, 1998) . Just nu (2019) är termerna ”mild”, ”måttlig” och ”svår” gynnad kliniskt, och därmed kan du ignorera det här avsnittet om du vill.
arwmc – åldersrelaterade vita materia förändringar.
denna skala är en 4-punkts, baserad på MR-bilder med antingen protondensitet (PD), T2 eller T2-känsla. Vita materiaändringar definierades som ”illdefinierade hyperintensiteter > = 5 mm., Lakunes definierades som väldefinierade områden > 2 mm, med samma signalegenskaper på MR som spinalvätska. (Wahlund et al, 2001)
ARWMC Rating scale lesioner i Vit substans Frontal, parieto-occipital, temporal, infratentorial/lillhjärnan, basala ganglierna.,d>No lesions 1 Focal lesions 2 Beginning confluence 3 Diffuse involvement of an entire region Basal Ganglia Lesions 0 No lesions 1 1 focal lesion (>= 5 mm) 2 > 1 focal lesion 3 Confluent lesions This scale then produces 10 different numbers — which is 5 regions * 2 sides., Detta gör skalan opraktisk för kliniker, som inte har resurser att räkna 10 olika regioner i hjärnan. Det är förmodligen därför det inte är lika populärt som de två enklare skalorna nedan.
Fazekas skala
enklare men liknande skalor inkluderar Fazekas skalan, som endast anser 2 regioner i hjärnan –(Fazekas et al, 1998). Denna skala var den mest populära från och med 2016.,
Fazekas Rating scale White Matter lesions Periventricular white matter (PVWM) — these are largely from small vessel disease 0 No lesions 1 Caps or pencil-thin lining 2 Smooth halo 3 Irregular periventricular signal extending into the deep white matter Deep white matter These are often not ischemic., 0 inga skador 1 punctate 2 börjar sammanflödet 3 stora sammanflödet områden van Swieten scale
en annan liknande skala för rating white matter lesions är van Swieten scale (van Swieten et al, 1990). Denna skala kräver gradering av två regioner – en som involverar den främre vita substansen i skivan genom choroid plexus och en annan för den bakre vita substansen., Det fanns tre värden för mr — 0 (ingenting eller en skada), 1 — multipla fokala lesioner 2, multipla sammanflödet lesioner. De två regionerna och 2 nummer sattes sedan ihop för att ge en poäng som sträcker sig från 0-4. Den här är ganska nära Fazekas-skalan – det kräver inte att man skiljer mellan två olika typer av sammanflöde, och det utesluter den djupa vita substansen. Det verkar ganska nära den kliniska skalan (ingenting, mild, måttlig, svår) och fördelen med det kliniska systemet är att det är ganska uppenbart även för personer som inte är radiologer.,
prevalens av vita substansskador.
 |
 |
|---|---|
| Lin et al (2017). WML (vita materia lesioner) i 4693 sjukhus patienter. Här procent positiva är alla typer av WML, små eller stora. Dessutom är dessa patienter inte utvalda för att vara bra. | Chowdhury et al (2011). WML hos patienter utan vaskulära riskfaktorer. DSWMH hänvisar till en viss sammanflöde av WML. Observera att dessa endast är sammanfluenta lesioner, och ”punctate” – lesioner är uteslutna., Således skulle denna graf göra situationen bättre än studien av Lin et al till vänster, vilket inkluderar alla typer av WML hos sjukare patienter. |
mellan en tredjedel och 80% av MR-skanningar gjorda hos personer över 65 år har förändringar i deras cerebrala vita materia (wong et al, 2002). Andra citerar som hög prevalens som 95% över 60 års ålder (t.ex. Lampe et al, 2018).
frekvensen av vita materia lesioner beror på din tröskel för att rapportera dem och befolkningen studeras., Lin et al (2017) rapporterade nyligen på 4683 sjukhusinlagda kinesiska patienter. De fann en ganska hög prevalens, ungefär 40% -80 hos personer från 50 framåt. De inkluderade som positiva patienter som sträcker sig från milda (små lesioner) till svåra (stora sammanflödet lesioner). Prevalensen var högre hos personer med högt blodtryck, diabetes och rökare.
Chowdhury et al (2011), rapporterade om en hälsosammare grupp — 1108 personer utan vaskulära riskfaktorer (dvs ingen diabetes, hypertoni). Dessa var ämnen i stor utsträckning mellan 50 och 70. Något som liknar Lin et al, fann de en ganska hög prevalens-39.,6% för ”Grad 1”, som är ”punktat” betyder liten, och endast 0,4% för grad 4 (stor). De fann en mycket lägre prevalens för grad 2-3, som definierades som lesioner med viss sammanflöde (dvs blandning tillsammans). Dessa var försökspersoner utan vaskulära riskfaktorer och kan inte jämföras direkt med försökspersonerna Lin et al, som hade vaskulära riskfaktorer.
wen et al (2009) rapporterade om 428 personer i åldern 44-48 rekryterade från en hälsosam samhällsstudie. Totalt hade 50, 9% vita substansskador., De kommenterade att ” små punktat eller fokala massförstörelsevapen är vanliga i hjärnan hos individer i 40-årsåldern, och kan representera ett tidigt utvecklingsstadium av dessa skador.”
genom att kombinera dessa tre studier tillsammans är det uppenbart att små (punktat) vita substansskador är extremt vanliga, de finns i ungefär hälften av den annars friska befolkningen i 40-talet och WML ökar med åldern. Dessutom, när människor åldras, får de inte bara mer vita materiaskador, men WML börjar slå samman i större fläckar (sammanfogade vita materiaskador)., Människor som har vaskulära riskfaktorer (som diabetes, rökning, högt blodtryck), har mer av dessa skador.
orsaker till periventrikulär vit materia lesioner:
stora orsaker till periventrikulär vit materia (PWM) lesioner inkluderar normala förändringar från åldrande (då kallas de UBO, för ”oidentifierade ljusa föremål), små slag och störningar relaterade till multipel skleros (MS). PWM är också korrelerade med vitamin B6 (pyridoxin) brist. Uttrycket ” normala förändringar från åldrande ”är verkligen en synonym för”vi vet inte”.,
blir äldre: ålder är verkligen den vanligaste föreningen för PWM. Detta är förmodligen ett” slitage ” fenomen. Du blir äldre, och det finns mer vatten under bron. Fler fluktuationer i blodtryck, större chans för små blodkärl att stänga, större risk för huvudskada, större chans för lilla emboli.,
ändå, medan kliniker ofta föreslår att förändringar i hjärnan som liknar andra i samma ålder inte är viktiga och kallar dem ”tillfälliga”, tyder data på att även några av dessa PWM minskar kognitiv prestanda (se nedan).
små slag: en period av högt blodtryck är en vanlig orsak. I författarnas erfarenhet kan bara några dagar med extrem hypertoni vara tillräckligt. Detta är” stress är inte bra för dig ” anslutning. Progression av dessa lesioner är också associerad med variabilitet (Liu et al, 2016)., Detta kan tyda på att små blödningar är orsaken i vissa. Det finns en relaterad sjukdom som kallas ”ytlig sideros”på grund av cerebrala blödningar samt cerebrala mikroblödningar som diskuteras ovan.
kliniska studier av PWM visar också samband med diabetes, men inte konsekvent med ateroskleros. PWM rapporteras ofta hos personer med migrän och förekommer särskilt hos kvinnor med migrän och aura., PWM är också vanligare hos personer med frekvent synkope och ortostatisk intolerans (Kruit et al, 2013)
WM-lesioner är associerade med retinala mikrovaskulära abnormiteter. Personer med både WM-lesioner och retinopati har en mycket högre risk för klinisk stroke (20% vs 1,4%), (Wong et al, 2002).
MS och relaterade tillstånd: demyeliniserande störningar som multipel skleros och släktingar kan orsaka PWM. Dessa har i allmänhet ett annat utseende på MR, eftersom de ofta liknar ”fingrar” som pekar mot ventriklerna.,
Rarer causes of white matter disease include ”Autoimmune processes include multiple sclerosis and related diseases: tumefactive demyelinating lesions, Balo concentric sclerosis, Marburg and Schilder variants, neuromyelitis optica (Devic disease), acute disseminated encephalomyelitis, and acute hemorrhagic leukoencephalopathy (Hurst disease). Infectious processes include Lyme disease (neuroborreliosis), progressive multifocal leukoencephalopathy, and human immunodeficiency virus (HIV) encephalopathy., Vascular processes include different types of small-vessel disease: arteriolosclerosis, cerebral amyloid angiopathy, cerebral autosomal-dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL), primary angiitis of the central nervous system, Susac syndrome, and neurolupus. Toxic-metabolic processes include osmotic myelinolysis, methotrexate leukoencephalopathy, and posterior reversible encephalopathy syndrome. (Sarbu et al, 2016)., Detta är i grunden en tvättlista med mestadels sällsynta förhållanden som har lite praktiska konsekvenser, men låter en veta att det finns många möjligheter.
bland dessa finns en otroligt sällsynt familjär variant av vit materiasjukdom, kallad CADASIL. Testning för notch-3 mutation som orsakar CADASIL görs av Athena, bland annat laboratorier. Som är fallet med de flesta genetiska tester är detta test oöverkomligt dyrt och resultatet har i allmänhet inga kliniska konsekvenser.,
PRES (reversibelt bakre leukoencefalopatisyndrom) kan orsaka liknande vita materiaskador, men detta tillstånd är akut och har viss möjlighet till återföring.
allvarliga konsekvenser av periventrikulära vita materia lesioner — detta är den skrämmande delen.
det finns starka bevis för att cerebrala vita materia lesioner försämrar hjärnans funktion, och i synnerhet försämra tänkande förmåga och promenader.,
Debette och Markus (2010) utförde en metaanalys av 22 studier som undersökte föreningen av hyperintensitet med vit substans med stroke, kognitiv nedgång, demens och död. De uppgav: ”vit materia hyperintensiteter var förknippade med en ökad risk för stroke (hazard ratio 3.3, 95% konfidensintervall 2.6 till 4.4), demens (1.9, 1.3 till 2.8) och död (2.0, 1.6 till 2.7).”
vita materia lesioner korrelerar starkt med minskad gånghastighet samt minskad mental förmåga (Starr et al, 2003; Guttman et al, 2000; Whitman et al, 2001; Bazner et al, 2008)., Periventrikulär placering av vita materia lesioner verkar orsaka de allvarligaste konsekvenserna. Här talar vi främst om de större vita materiens lesioner – – de som är ”sammansatta” eller betyg 2-3 på grafen ovan. Personer med en eller två ”punktat” vita materia lesioner tros inte ha dessa problem. Det finns också patientgrupper som inte riktigt faller så bra i betygen-kanske har de 40 eller så punkterade lesioner. De hör förmodligen till gruppen klass 2 (delvis sammanfogade)., Vi tror att det kan finnas utrymme att utveckla ett annat kriterium – – kanske procent av den vita substansen som upptas av lesioner.
individer med PVM-lesioner utför nästan 1 standardavvikelse (SD) under genomsnittet på uppgifter som involverar psykomotorisk hastighet. Personer med svåra periventricular WVL utföra ca 1 standardavvikelse lägre än genomsnittet ämnen på uppgifter som omfattar psykomotorisk hastighet, och ca 0,5 SD lägre på global kognitiv funktion (De Groot et al, 2000). För att sätta detta i mer välbekanta termer, på IQ-testet, 1 SD är 15 poäng., Även ”tysta” vita materiaskador hos medelålders hypertensiva patienter förutspår minskad uppmärksamhet (Sierra et al, 2014). Svåra vita materiaskador förutsäger dåliga aktiviteter i det dagliga livet (Yamashita et al, 2016).
Lacunes (dvs hål i hjärnan) är också associerade med kognitiva störningar (Jokinen et al, 2011).
djupa vita materia lesioner är enligt uppgift ännu mer betungande än periventrikulära vita materia lesioner till kognition (Soriano-Raya et al, 2012). Lyckligtvis är dessa relativt ovanliga., Dessa är mer korrelerade med visceral fetma än med högt blodtryck (Lampe et al, 2018).
enligt Degroot et al (2002), ”efter justering för ålder, kön, utbildningsnivå, mått på depression och hjärnatrofi och infarkter upplevde personer med svåra periventrikulära vita materiaskador kognitiv nedgång nästan tre gånger så snabbt” som genomsnittet.”Detta är inte förvånande eftersom personer med svår PVM har upplevt mycket hjärnskada.,
Acceleration i vit materia hyperintensitetsbörda, är en patologisk förändring som uppträder tidigt i den presymptomatiska fasen som leder till mild kognitiv försämring. I själva verket sker i genomsnitt acceleration 10 år före starten av mild kognitiv försämring. (Silbert et al, 2012). Endast en 3% börda av leukoarios (vit materia lesion procent av hjärnan) är tillräckligt för att minska arbetsminnesvärden 2 standardavvikelser (pris et al, 2012). En 3% börda på MRI, är mängden PVM vanligtvis kallas ”mild” på MRI rapporter.,
om vi betraktar gång och balans förutspår fler vita materiaskador minskad rörlighet (Onen et al, 204) . Enligt en nyligen genomförd studie av Bazner är den långsamma promenaden inte extrem-äldre människor är ca 20% långsammare med ett stort # PVM än ett litet #. Det verkar för oss att människor helt enkelt kan vara mer försiktiga och gå långsammare när de är mer benägna att falla. (2008)
behandling:
- kontrollera vaskulära riskfaktorer — särskilt labil (variabel) hypertoni.,
- pyridoxin (vitamin) tillägg (men var försiktig eftersom pyridoxin kan orsaka neuropati)
- migrän förebyggande behandling — speciellt ”vaskulära” medel såsom verapamil och betablockerare
- ”kognitivt komplex” fritidsaktiviteter.
- fysisk terapi — speciellt fallrådgivning
- justering av mediciner
praktiskt taget verkar PVM vara förknippad med allvarliga konsekvenser. Som när du har dem är de där för livet, förebyggande är huvudmålet med behandlingen.,
större vaskulära riskfaktorer för vit materia sjukdom inkluderar:
- hypertoni
- rökning
- typ-2 diabetes
- fetma, särskilt visceral.
Vi förespråkar uppmärksamhet på att minska vaskulära riskfaktorer, och särskilt kontrollera både statisk (konstant) såväl som labil (dvs snabbt föränderlig) hypertoni. ”White coat” hypertoni är en typ av labil hypertoni. Således om ditt blodtryck är ”bara uppe på läkarmottagningen” betyder det inte att du är säker från PVM. En betablockerare kan hjälpa., Intensiv blodtryckskontroll (definierad som ”inriktning” en BP < 120) var associerad med en mindre ökning av vita substansskador hos 449 hypertensiva patienter över 50 år (Sprint group, 2019). Enligt Croall et al (2018) minskade inte intensiv BP-sänkning cerebral perfusion vid svår liten kärlsjukdom. ”Enligt vår mening är intensiv blodtryckskontroll en allmänt bra idé, men inte tillämplig på alla.
strikt kontroll av diabetes är förmodligen till hjälp. Detta innebär att få ens Hemoglobin A1C till normal — låt oss säga, om 6.,5 eller lägre.
minska kaloriintaget tills BMI blir normal är försiktig. Fysisk kondition är svagt förknippad med bättre vit materia(Sexton et al, 2016).
att minska förhöjt kolesterol är förmodligen också till hjälp.
andra saker som du kan göra, utan så mycket bevis för dem inkluderar:
små mängder vitamin b6 (pyridoxin) tillskott är rimliga (dvs 2 mg/dag).
kognitivt komplex fritidsaktivitet (dvs., att göra något svårt på fritiden) är förknippat med bättre mental prestanda hos personer med vita materiaskador (Saccynski et al, 2008). Det är verkligen bättre för din hjärna att vara fysiskt aktiv, och förmodligen bättre att också hålla din hjärna aktiv.
det är inte klart om det dagliga aspirinintaget är användbart eller skadligt hos personer med PVM, och enligt vår mening bör beslutet fattas individuellt. Personer med blödningar, förmodligen borde inte vara på aspirin. Med andra ord behövs en MR för att fatta detta beslut., Betablockerare som propranolol och relaterade läkemedel kan vara särskilt lämpliga för förebyggande av spikar i blodtryck. Dessa läkemedel är också hjärtskyddande. Med andra ord, om någon har ”white coat hypertension”, kan en beta-blockerare vara värt att överväga. Mer data skulle vara till hjälp här, eftersom detta helt enkelt är spekulation.
hos personer med migrän och en stor belastning av vita substansskador föreslår vi i allmänhet en profylaktisk behandling som en kombination av lågdos aspirin och ett migränförebyggande medel som verapamil., Det är inte känt om denna behandlingsregim är effektiv. Betablockerare verkar också vara mycket rimliga för denna situation.
behandling av demyeliniserande sjukdomar såsom multipel skleros kan vara lämplig, men ligger utanför ramen för denna korta översyn.
med avseende på det vanliga symptomet på ostadighet, empirisk behandling inklusive fysisk terapi. Sjukgymnastik men kommer inte att göra dessa saker försvinna.
medan mediciner i allmänhet inte är till hjälp i situationer där fiberbanor eller neuroner har dött (dvs., PVM), i vissa fall, försök av läkemedel som antidepressiva medel eller anti-Parkinson droger är till hjälp. Återigen kommer läkemedel inte att förbättra din MR eller bli av med skador som redan gjorts.
Vi tror att det är osannolikt att någon behandling kommer att lyckas med att vända den mentala avmattningen i samband med PVM. Det kan dock finnas utrymme att justera mediciner som saktar ner tänkande självständigt – såsom antivertigo mediciner (t.ex. meclizin eller klonazepam), och ersätta dem med mediciner som inte försämrar tänkande (såsom betahistin).,
