PMC (Svenska)

diskussion

dubbelsidig skanning, tillsammans med pulsad och färgdopplerflödeskartläggning har varit grunden för att diagnostisera FAP. Kriterier som används för att diagnostisera en pseudoaneurysm inkluderar: virvlande färgflöde ses i en massa separat från den drabbade artären, färgflöde inom ett område som leder från artären till massan överensstämmer med pseudoaneurysm hals, och en typisk ”fram och tillbaka” Doppler vågform i pseudoaneurysm halsen.3

flera terapeutiska strategier har utvecklats för att behandla denna komplikation., De inkluderar ultraljudsstyrd kompressionsreparation (UGCR), kirurgisk reparation och minimalt invasiva perkutan behandlingar (trombininjektion, spolembolisering och införande av täckta stentar).1

UGCR har blivit den första linjens behandling av pseudoaneurysm vid många institutioner. Införandet av denna metod 1991 av Fellmeth et al.4 har avsevärt minskat behovet av kirurgisk reparation av FAP. Det har visat sig vara en säker och kostnadseffektiv metod för att uppnå pseudoaneurysm trombos.,3 den relativa kostnaden för perkutan trombininjektion ($695) är mycket lägre än öppen vaskularisering ($3,772), endovaskulär reparation med stentplacering ($2,542) eller UGCR ($1,223). UGCR har emellertid betydande nackdelar, inklusive lång procedurtid, obehag för patienter och en relativt hög återkommande frekvens hos patienter som får antikoagulantbehandling (så hög som 25% till 35%).3 UGCR har visat sig vara mindre lyckat hos patienter med stort FAP (dvs. större än 3 cm till 4 cm i diameter) och de som inte kan tolerera obehaget i samband med detta.,5 förfarandet medför en total komplikationsfrekvens på 3,6% och risk för bristning på 1%.3 komplikationer inkluderar akut pseudoaneurysmal utvidgning, frank bristning, vasovagala reaktioner, djup ventrombos, förmaksflimmer och angina.3 dessutom kräver UGCR tillgång till en ultraljudsenhet och närvaro av kvalificerad personal under proceduren. Tekniken innebär att man applicerar kompression på pseudoaneurysmhalsen med ultraljudsomvandlaren tills flödet i nacken utplånas. Trycket appliceras under en period av 1 minut, med prejudikatet upprepas 10 gånger., I slutet av varje period frigörs komprimering kort för att bedöma pseudoaneurysm patency och att flytta omvandlaren. Försiktighet måste vidtas för att undvika att äventyra flödet inom den underliggande femorala artären. Efter framgångsrik trombos bör patienter hållas liggande i några timmar, med det drabbade benet i sträckt läge.

kontraindikationer för denna teknik inkluderar otillgänglig plats, extremitetsischemi, infektion, stora hematom med överliggande hudischemi, facksyndrom och protestransplantat.5

I 1986 Klara och Zeit6 och därefter 1987 Walker et al.,7 introducerade först tekniken för perkutan trombininjektion i FAP. Tekniken skulle inte bli populär i ytterligare tio år. De första försöken att stänga ett FAP med ultraljudsstyrda trombininjektioner var benägna att flera komplikationer. Fall av distal migration av trombin rapporterades.8 trombin används i flytande form, varför det kan diffundera från pseudoaneurysm genom nacken mot lumen i lårbensartären.,1 Det är också möjligt att om trombin injiceras i en mycket utspädd koncentration, kan det inte förbli i kaviteten i FAP tillräckligt länge för att bilda en blodpropp.1 Den genomsnittliga dosen av trombin som används i litteraturen är cirka 1 100 IE, med ett intervall 9 av 100 till 5 000 IE. Dessutom har det beskrivits att patienter som får trombin löper risk att utveckla anti-faktor V-antikroppar,1 som kan utsätta dem för en immunologisk korsreaktion mot human faktor V.

Reeder et al. introducerade en ny metod för lågdos trombininjektion för behandling av pseudoaneurysms.,9 en genomsnittlig dos på 192 U trombin användes (5 gånger lägre än tidigare rapporterat) hos 23 patienter med 26 Efterkateteriseringsfaps. Tiden till koagulering varierade från 10 till 60 sekunder. Det fanns inga komplikationer. Undersökarna kunde framgångsrikt trombosera alla pseudoaneurysms, även i närvaro av antikoagulation. Deras studie visade att en mycket mindre dos av en potentiellt farlig medicinering kan uppnå samma effekt som tidigare använt högre doser.

jämfört med kirurgisk reparation erbjuder behandling av pseudoaneurysm med trombininjektion många fördelar., Framgångsfrekvensen för trombininjektion som rapporterats i litteraturen har varit genomgående hög, i genomsnitt 97%, även hos patienter som behandlats med terapeutiska nivåer av antikoagulantia. Behandlingen kan vanligtvis slutföras inom flera minuter.

teoretiskt sett bör en lägre dos av en potentiellt farlig medicinering minska riskerna i samband med användningen. Eftersom fler rapporter publiceras är det möjligt att fler komplikationer kommer att dyka upp., Förutom distala ischemi i armar och ben som orsakas av in situ trombos från trombin läckage, det finns en hypotetisk risk för typ i IgE-medierad allergisk reaktion mot bovint trombin. Topisk bovint trombin har använts i stor utsträckning för hemostas i mer än 20 år. Nya beskrivningar av antikroppssvar2 visar höga titrar mot endogena koagulationsfaktorer, med resulterande blödningskomplikationer. Tidigare exponering för bovint trombin anses vara en kontraindikation för behandling av pseudoaneurysm med trombin av vissa utredare.,

vid hälsocentret i Utrecht och Nieuwegein i Nederländerna utvecklades kollageninjektion som en metod för FAP-stängning som ett alternativt val för antingen primär behandling av den iatrogena patologin eller behandlingen i de flesta fall där UGCR misslyckades.1 undersökarna studerade metoden i 110 patienter med FAP efter kateteriseringsprocedurer(51% diagnostisk kateterisering, 42,8% interventionsförfaranden, 6% andra hjärtprocedurer)., Renat bovint kollagen i form av en biologiskt nedbrytbar limpasta injicerades för att främja hemostas och påskynda koagulationsprocessen inom pseudoaneurysm. Framgångsfrekvensen i denna studie var 98, 2% (109 av 110 patienter). Resultaten av denna studie rankar kollageninjektion bland de mest framgångsrika minimalt invasiva perkutan FAP-stängningsteknikerna.

renat bovint kollagen har använts i kirurgiska ingrepp som ett komplement till hemostas när kontroll av blödning genom ligatur eller andra konventionella metoder förblir ineffektiva., När kollagen kommer i kontakt med blod, aggregerar blodplättar på kollagen och frigör koagulationsfaktorer som tillsammans med plasmafaktorer resulterar i bildandet av en fibrin-matris. När det väl implanterats i vävnader i en organism bryts kollagen slutligen och resorberas gradvis av granulocyter och makrofager. Kontraindikation för detta förfarande innefattar misstänkt underliggande infektion och känd allergi mot kollagen eller nötköttsprodukter.

injektion av kollagen accepteras lätt av patienterna eftersom det inte finns något behov av systemisk analgetisk medicinering under proceduren., Fullständig utplåning av pseudoaneurysm uppnås vanligen inom 10 sekunder, vilket är jämförbart med det med trombin. Patientens koagulationsstatus utesluter inte användningen.

fördelarna med kollagenet ligger i dess fysikalisk-kemiska egenskaper. Det faktum att den består av långa pastafibrer gör att kollagenet kan förbli inom FAP-håligheten, vilket minskar risken för migration genom halsen på FAP eller genom en fistel. Sammanfattningsvis är tekniken för kollageninjektion en snabb, snabb metod som möjliggör tidig mobilisering och urladdning.,

andra icke-operativa metoder för behandling av pseudoaneurysm inkluderar placering av täckta stentar / endoluminala proteser. Majoriteten av proteserna som rapporterats i litteraturen har använts för uteslutning av aterosklerotiska aneurysmer. Några rapporter har fokuserat på användningen av perkutan spolplacering (stentar) för att ockludera FAP. I vissa fall placerades spolen i nacken, medan hos andra patienter placerades spolen inuti pseudoaneurysm för att uppnå stängning och lokal trombos.,10,11 kontraindikationer för användning av endovaskulär protes vid hantering av IPA är injektion, mindre artärer (<7 mm) och den väsentliga föräldraartären, som måste sparas.

Lös et al.12 Beskriv en metod för perkutan injektion av fibrin lim. Denna teknik innebär perkutan injektion av de adhesiva komponenterna med hjälp av ultraljud och screening kontroll efter framgångsrik ocklusion av aneurysm halsen genom angioplastik ballong.12 fibrinlimet efterliknar det sista steget i koagulationskaskaden., Trombin används för att omvandla fibrinogen till fibrin, och fibrin är sedan tvärbunden av faktor XIIIa i närvaro av kalcium för att skapa ett mekaniskt stabilt nätverk som fyller aneurysmen. Vävnadslim baserade på fibrinogen, trombin och Faktor XIII har varit kommersiellt tillgängliga i många år. Fibrin har i stor utsträckning använts i neurokirurgi för att reparera cerebrospinalläckor, försegla vaskulära anastomotiska ställen, förstärka aneurysmklämmor och för hemostas efter tumörresektion., Tekniken har flera fördelar-ballongen eliminerar praktiskt taget risken för distal embolisering och minskar sannolikheten för att vävnadslimet har några effekter på patientens koagulationsstatus. Vävnadslimet är inte beroende av patientens egna koagulationsfaktorer. Därför är det mer sannolikt att arbeta hos antikoagulerade patienter.

på grund av den processuella enkelheten är ultraljudsstyrd injektion av trombin fortfarande en mycket tilltalande behandling för de flesta läkare. För närvarande är forskningsinsatser inriktade på att utveckla en svampliknande applikationsform av kollagen., Då skulle små mängder svampliknande kollagen räcka för att utplåna FAP-håligheten, som kan övervakas med ultraljud.

det är olyckligt att de flesta pseudoaneurysm förekommer hos patienter som är minst toleranta mot generell anestesi, vaskulär rekonstruktion och associerad blodförlust. Behandling av UGCR eller perkutan embolisering är ett attraktivt alternativ och förmodligen det första valet hos många institutioner av dessa skäl. Det finns emellertid situationer där kirurgisk behandling kan vara nödvändig. Dessa anges i tabell 1.,

diskussion om kirurgiskt tillvägagångssätt i en viss situation ligger utanför ramen för denna sammanfattning. Kirurgi är vanligtvis effektiv och definitiv. Ändå är det också ett relativt dyrt sätt att reparera IPA. Även om kostnaderna för de olika förfaranden som används för stängning av FAP kommer att variera mellan institutioner, har en ungefärlig siffra efter varje intervention i midwestern United States tillhandahållits. Tänk på att dessa kostnader kan förändras snabbt med tiden.