diskussion
degenerativ spinal stenos uppfattas oftare hos äldre personer i åldern 60 och över (32-34). Laminektomi genom bilateral partiell facetektomi är det vanligaste sättet vid operation av ländryggsstenos. Medan tillfredsställande hantering av symptom på neurogen claudication, förekomsten av ny debut spondylolistes rapporteras vara så hög som 31% (35)., Radiografiska tecken på progression av spondylolistes var aktuell om mer än 50% av facet-leden resekterades på någon nivå (36).
en fördel med konventionell laminektomi är att den erbjuder god urskiljbarhet och adekvat arbetsutrymme genom att ta bort bakre element, inklusive den spinösa processen, det supraspinösa ligamentet och det interspinösa ligamentet. Nackdelarna med konventionell laminektomi innefattar resektion av osteoligamentös konstruktion, vilket ibland orsakar sekundär spinal instabilitet och stam extensor svaghet., Framgångsprocenten för det traditionella laminektomiproceduren är endast 64%. Denna teknik genererar betydelsefull intraoperativ blödning och har vanliga kirurgiska misslyckanden ackrediterade till native vävnadsstörning, incisional smärta efter operation, ihållande återhämtningstid, och kanske misslyckades back-surgery syndrom. Svårigheterna som produceras av iatrogen spinal muskelskada är oundvikliga hos patienter som upplever operationer till ländryggen (37, 38)., Ytterligare minimalt invasiva metoder kan försöka bevara osseösa och ligamenta konstruktioner, men dessa behöll midlineorganisationer, tillträde till nervvävnaden och tillgång till dekompression i laterala urtagningar. På samma sätt behöver det fortfarande klä av ryggmuskulaturen och den möjliga risken för neural skada i ett litet ockuperat utrymme är också ett problem, särskilt hos patienter med svår central stenos (18, 37-39). Laminotomi har beskrivits som positivt behandla karakteristisk stenos (40)., Det finns fördelar och nackdelar med bilateral laminotomi över laminektomi. Med laminotomi är den bakre ligamenta föreningen säker och kan förbli att fungera som ett spänningsband och tillsats till ländryggsrörelse. Men en mindre resektion av de bakre rudimenten innebär att det finns ett mindre operativt utrymme och kan förlänga ett fall på grund av förstärkt praktisk svårighet. Dessutom, där det finns ett spinalvätskeutlopp, kan en fullständig laminektomi vara obligatorisk att se och reparera avgiften i dura (5). I 1993, Postacchini et al., equaled bilateral laminotomi med laminektomi och bestämde att laminotomi är acceptabelt för mild till måttlig stenos, då laminektomi gynnas vid hantering av svår stenos eller spondylolistes. De rekommenderar att med svår stenos får bilateral laminotomi inte rutinmässigt göras. Det finns frekventa problem som bidrar till klinisk policyskapande. Dessa är: svårighetsgrad av stenos (41), segmentmobilitet före operation (42), medicinsk comorbiditet (43), fasett tropism (44) och vätska inuti fasetterna (36).,
många författare har planerat mer personliga tekniker, särskilt bilateral och ensidig laminotomi för bilateral dekompression, med en rapporterad framgångsgrad på 60-80%. Bilateral och ensidig laminotomi är fördelaktigt för patienter, med minskad postoperativ smärta, ingen ytterligare fusionskirurgi och förbättrad hälsorelaterad livskvalitet (6, 39, 45-47). Trumpet laminektomi kan minska muskelskada och har en fördel i att det bevarar de sämre nivåerna av paraspinalmuskeln från atrofi. Shiraishi (48) och Watanabe et al., (38) beskrev att splittring av den spinösa processen i laminektomi behöver minimal separation av musklerna, som är skyddade mot operativ skada, och ger goda resultat. Trumpet laminektomi kan uppnås för patienter med ryggradskanalstenos i alla åldrar och på alla nivåer av ryggradskanalstenos utan spondylolistes komplikation. Operationen är i allmänhet ett kort kirurgiskt ingrepp och orsakar minimal intraoperativ blodförlust., Trumpet laminektomi mikro dekompressionsteknik utvecklas fortfarande och behöver mer studie för att visa sina fördelar och nackdelar i praktiken (28).
Thomé et al. rapporterade en studie där 120 patienter hade genomfört dekompression av ryggradskanalstenos och randomiserades till tre behandlingsgrupper (bilateral laminotomi, unilateral laminotomi och laminektomi). Den totala komplikationsfrekvensen var lägst hos patienter som hade upplevt bilateral laminotomi. Den minsta uppföljningen av 12 månader inträffade hos 94% av patienterna.
kvarvarande smärta var lägst i Grupp 1 (VAS-poäng 2, 3 ± 2.,4 och 4 ± 1 i Grupp 3; p = 0,05 och 3,6 ± 2,7 i Grupp 2; p = 0,05). Roland-Morris-skalan förbättrades från 17 ± 4.3 före operationen till 8.1 ± 7, 8.5 ± 7.3 och 10.9 ± 7.5 (grupper 1-3 respektive; p = 0.001 jämfört med preoperativ) som motsvarar en dramatisk ökning av gångavstånd. I de flesta fall gav bilateral laminotomi stora fördelar och fastställde därmed en möjlig behandlingsersättning (49).
I och med 2014, Henky et al. rapporterade en studie där det fanns 62 patienter med Kanalstenos. Av de 62 patienterna hade 62, 9% hypertrofi i facet-leden, 11.,3% hade granulationsvävnad, 79,1% hade hypertrofi av det gula ligamentet och 64,5% hade skivbråck. Den typiska procedurens längd var 68,9 min och intraoperativ blodförlust förblev 47,4 ml. Intraoperativa problem uppstod hos 3,2% av patienterna, genom duralskada men utan cerebrospinalvätskeläckage. De rapporterade att trumpet-typ fenestration har en kortare varaktighet, med minimal intraoperativ blodförlust (28).
Under 2013, Yaman et al., rapporterade register över 40 patienter som upplevde kirurgisk behandling för ryggradens stenos med olika metoder, som studerades retroaktivt. Patienterna separerades i två grupper för det kirurgiska förfarandet. I den första gruppen genomgick patienter klassisk laminektomi, medan i den andra gruppen genomgick patienter bilateral dekompression via ett ensidigt tillvägagångssätt. Preoperativ och postoperativ datortomografi avsnitt områden av båda grupperna undersöktes. VAS användes för att utvärdera Låg rygg och bensmärta preoperativt och postoperativt vid 1, 6 och 12 månader., De två grupperna jämfördes med avseende på operationstid och blödning.
de drog slutsatsen att bilateral dekompression genom ett ensidigt tillvägagångssätt är en effektiv metod utan någon instabilitet effekt, vilket ger tillräcklig dekompression i degenerativ stenos och ökar patientens komfort i den postoperativa perioden (50).,
med hjälp av dessa rapporter om effektiviteten av dessa minimalt invasiva dekompressioner och baserat på vår prestation inom dessa områden har vi erbjudit konsekvenserna av den första randomiserade prospektiva studien för att matcha säkerheten och slutsatsen av bilateral laminotomi jämfört med laminektomi och trumpet laminektomi hos 120 patienter med ryggradsstenos. Frekvensen av komplikationer varierade inte meningsfullt bland grupperna, medan global perioperativ sjuklighet var lägsta efteråt bilateral laminotomi., Alla tre processer producerade mycket signifikant förbättring av symtom och poäng; men ett överlägset resultat bekräftades efter bilateral laminotomi. Därefter förklarade förklaringen av den bilaterala laminotomimetoden (51), författarna till den kliniska fallserien visade goda resultat i 91% (29) vid 1 år; 82% (12), 87% (52), 78% (53), och 68% (5) vid 2 år; 85% (7) vid 3 år och 74% (54) vid 6 år, i en prospektiv utfallsstudie av 54 patienter; Kleeman et al. (11) beskrev goda resultat av 88% och patienttillfredsställelse som 100% efter 4 år utan att försämras (11).,
i den nuvarande randomiserade studien var patienttillfredsställelse 96, 4% under uppföljningsperioden 12 – 18 månader i Grupp 1, vilket bekräftar data från ovan nämnda fallserie (49). Dessa resultat tyder på att de är överlägsen laminektomi och trumpet laminektomi. Fusion var inte indicerat för patienter i Grupp 1. Om analys av långsiktiga uppföljningsdata överensstämmer med dessa resultat kan bilateral laminotomi vara mer fördelaktig för patienter med ländryggsstenos, vilket sänker behovet av ytterligare fusionskirurgi.,
jämförande preoperation och postoperation analys betecknade betydande upptrappning i datoriserade axiella tomografi avsnitt områden i tre grupper. Grupperna visade dock inga signifikanta skillnader. Jämförelsen mellan de båda områdesmätningarna visade inga signifikanta skillnader, vilket visar att tillräcklig dekompression säkerställdes i de tre tillvägagångssätten (50)., Jämförelse av både områdesmätningar och postoperation bensmärta VAS-poäng indikerar inga signifikanta skillnader, vilket visar att tillräcklig dekompression säkerställdes vid bilateral dekompression via den ensidiga metoden.
även om längre operationstid ser ut som en nackdel jämfört med det klassiska förfarandet, har operationstiden för bilateral dekompression uppfattats minska när kirurgen förbättrar sin inlärningskurva, som i vår studie., Detta beror på det stora intresset för fenestrationsmetoden och eftersom vi har stor erfarenhet av detta, är våra operationstider för bilateral laminotomi signifikant låga jämfört med två andra grupper och andra studier (28, 49, 50). Bruket av fina Kerrison rongeurs donerade till den längre operationstiden. För att undvika komplikationer, som kan orsakas av den snabba burr, kirurgen var tvungen att agera mer flitigt., Laminektomi är ett enkelt dekompressivt förfarande (6, 55), medan bilateral laminotomi har relaterats till en långvarig operativ varaktighet (20, 24) och den ensidiga metoden har ansetts vara tekniskt mer utmanande (6). I vår studie minskade varaktigheten av operationen i Grupp 1. Det fanns ingen viktig skillnad mellan grupperna 2 och 3. Khoo och Fessler (25) beskrev en operativ varaktighet på 109 min för en enda nivå mikro endoskopisk ensidig laminektomi och 88 min för en öppen laminektomi (25)., Andra har beskrivit mindre operativa tider för laminektomier (56), men register över laminektomi där fasettlederna är exakt säkra är resultatet av mindre invasiv kirurgi för ländryggsstenos.
märkbart var hudsnittet längsta i Grupp 3 och kortast i Grupp 1, vilket understryker det mindre invasiva förfarandet för laminotomimetoderna. Eftersom alla processer gjordes är relevant statistik i litteraturen sällsynt (57), medan betydelsen av den kosmetiska konsekvensen har utnyttjats (6)., Blodförlusten förkortades i den bilaterala laminotomigruppen (25, 57), men kliniskt ogynnsamma EBL – nödvändiga transfusioner är faktiskt sällsynta i alla dekompressiva tekniker för ländryggsstenos (20, 57).
författarna till en klinisk serie som förbinder bilateral laminotomi eller trumpet laminektomi har funnit komplikationer sämre eller liknar laminektomi (5, 7, 8, 11, 17) men storleken på patientgrupperna har varit mindre och studierna var mestadels retrospektiva eller saknade en kontrollgrupp.,
som ett resultat har den huvudsakliga ångesten hos ryggradskirurger, med tanke på mindre invasiva tekniker för att dekomprimera ländryggsstenos, varit en ökad frekvens av neural skada (20, 22, 24). I serien som rapporterades av Verbiest (58) uppfattades ett postoperativt ökat radikulärt underskott i 5% av laminektomibehandlade fall. Postacchini et al. (20) rapporterade en postoperativ ökning av radikulopati hos en (1,3%) av 32 patienter efter laminektomi jämfört med tre (11,5%) av 26 patienter efter bilateral laminotomi, men andra har rapporterat denna komplikation i endast 1% vid användning av den senare metoden (54)., Med hänvisning till våra data hände inte bestämd skada på en nervrot. Intraoperativ påverkan och / eller kompression av nervrötter kan emellertid förvärra radikulärt underskott.
i allmänhet har oavsiktlig durotomi för laminektomi visat sig variera från 5 till 15% (59-61). Bilateral laminotomi är problematisk av dural tårar i 2 till 6% (5, 7, 11).
i vår praktik reparerades tre durotomier i den första och två durotomier i den andra gruppen primärt. När komplikationsfrekvensen jämfördes var skillnaden inte statistiskt signifikant., Alla durala tårar var hos de äldre patienterna, men det bilaterala laminotomi-tillvägagångssättet ger inte extra risk för den äldre befolkningen (62).
sårinfektionsfrekvensen är cirka 2% av alla ryggradskirurgifall (60, 63-65), och denna komplikation var för sällsynt i vår studie (2% i grupperna 2 och 3).
för postoperativa epidurala hematom varierar förekomsten från 1 till 3% (7, 60). Förekomsten av postoperativa hematom efter bilateral laminotomi får inte variera från de låga priserna efter mikro discektomi, vilket överensstämmer med våra data.,
i den nuvarande studien baserades analysen av resultatet på VAS för smärta, ODI för funktionshinder och PSI. Kirurgbaserade utfallsåtgärder övervägdes inte. Ännu viktigare, men den randomiserade studiestrategin minimerade teoretiska fel i jämförelsen av resultat bland grupper. I vår studie uppnåddes en minsta uppföljningsperiod på 12 månader för alla patienter. Symtom och poäng fortsatte stabilt under den perioden. Ändå är långsiktiga uppföljningsuppgifter obligatoriska och kommer att sökas.,
eftersom vi har mindre erfarenhet av kirurgiska metoder i trumpet kirurgi, kan detta vara anledningen till att spendera mer tid i gruppen som hade trumpeter kirurgi. Men laminotomi kirurgi tiden var längre i andra studier och vi tillbringade mindre tid på denna typ av operation. Det verkar som, förutom att välja lämplig kirurgisk teknik för behandling av någon specifik patient med spinal stenos, kunskap om kirurgen och hans erfarenhet kommer att vara användbara för att minska kirurgiska tider och komplikationer och är därför mer användbar för återvinning av kliniska parametrar., Kanske vårt kirurgiska team är mycket bekant med bilateral laminotomi, och detta kanske orsaken till vissa skillnader, såsom tiden för kirurgi eller längden på huden snitt som hade sett i detta tillvägagångssätt jämfört med andra två kirurgiska metoder.
enligt tillgängliga resultat rekommenderade vi bilateral laminotomi hos alla patienter med Spinal stenos oavsett ålder och svårighetsgrad av sjukdom, som deras föredragna behandling.