diskussion
Varicella-zostervirus manifesterar sig som två distinkta syndrom hos människor. Under primär infektion orsakar viruset kycklingpox. Efter den initiala infektionen förblir VZV latent i dorsala rotganglierna av sensoriska neuroner, eventuellt återkommer som herpes zoster senare i patientens liv.
i USA når VZV primär infektionsfrekvens nästan 100% vid 60 års ålder; denna frekvens kommer dock sannolikt att minska med den utbredda användningen av VZV-vaccinet., Livstidsrisken för varicella zoster är mellan 10-20% hos patienter som har haft vattkoppor. Risker för reaktivering inkluderar eventuell minskning av T-cellmedierat immunsvar inklusive det som orsakas av normal åldrande, HIV / AIDS och immunosuppressiva läkemedel.
Herpes zoster oftalmicus är en relativt vanlig presentation av zoster. Per definition är HZO reaktivering av VZV i den oftalmiska uppdelningen av trigeminusnerven (V1) och står för 10-25% av alla herpes zosterfall.,1 medan HZO inte nödvändigtvis påverkar ögonstrukturerna, är många av de akuta och långsiktiga komplikationerna i samband med sjukdomen resultatet av direkt viral toxicitet för ögat eller det efterföljande inflammatoriska svaret i ögat. Man tror att cirka 50% av de som diagnostiserats med HZO kommer att utveckla komplikationer. Många av dessa dåliga resultat kan förebyggas eller förbättras med tidigt erkännande, behandling och remiss.
klassiskt börjar HZO med influensaliknande symtom som feber, myalgi och sjukdomskänsla i ungefär en vecka., Typiskt utvecklar patienter sedan ett smärtsamt ensidigt dermatomalt utslag i fördelningen av en eller flera grenar av V1: supraorbital, lacrimal och nasocilliary. Hudens manifestationer börjar vanligtvis som ett erytematöst makulärt utslag, som går över flera dagar till papiller, vesiklar och sedan pustler. Dessa så småningom brista och skorv, och i immunkompetenta individer kommer att lösa under loppet av två till tre veckor. I cirka 60% av fallen kommer patienterna att klaga på en smärtsam dermatomal prodrom före utvecklingen av utslag., Okulär inblandning är inte oföränderlig i HZO; men hos patienter med nasocilliär nervpåverkan (Hutchinsons tecken) indikerar vissa fallserier 100% att utveckla ögonpatologi.2 ungefär en tredjedel av dem utan nasocilliär inblandning kommer så småningom att utveckla ögon manifestationer.3 omvänt, i en liten delmängd av patienter (som vår patient), kommer okulära symptom att dominera.,4
fysisk undersökning bör omfatta en grundlig oftalmologisk examen inklusive extern inspektion, synskärpa, synfält, extra okulära rörelser, pupill svar, funduscopy, intraokulärt tryck, främre kammaren slit lampa examen, och hornhinneprov med och utan färgning. Som i vår patient innefattar differentialdiagnosen ett brett spektrum av patologi: herpes simplex keratit, annan viral eller bakteriell konjunktivit, uveit, glaukom, trauma, kemisk exponering, vaskulär ocklusion, migrän, klusterhuvudvärk, trigeminusneurit, optisk neurit, vaskulit och andra., Om det klassiska utslaget är närvarande, kommer en kort undersökning att begränsa denna differential; men som i vår patient skulle detta inte vara tillräckligt för att diagnostisera en patient som presenterar med rent okulär inblandning. Klassisk okulär inblandning karakteriseras av dendritisk eller punktat keratit (Figur 1). Detta mönster av infektion uppträder hos cirka 65% av patienterna med HZO; 4 men andra ögonfynd är vanligare och sträcker sig från enkel konjunktivit till retinal nekros och avlägsnande. Varje struktur i ögat kan vara involverad.,4
diagnostisk testning indikeras sällan, eftersom diagnos nästan alltid kan göras av en kombination av historia och fysisk. Det är möjligt att använda en tzanck smear eller Wright fläck för att avgöra om lesioner innehåller herpes-typ virus (även om dessa inte kommer att skilja mellan VZV och andra herpesvirus). Viruskultur, direkt immunoflorescensanalys eller PCR kan också användas för att bekräfta diagnosen.
i ED-behandlingen består av lokal sårvård, smärtkontroll, initiering av antiviral medicinering och antibiotika vid behov., Acyklovir och andra liknande antivirala läkemedel har visat sig avsevärt minska de negativa resultaten relaterade till HZO om de påbörjats inom 72 timmar efter de första symptomen.5,6,7,8 studier rapporterar minskad smärta under utbrottet, minskad sannolikhet för postherpetisk neuralgi, ökad hudläkning, minskad duration av viral shedding och minskad förekomst av hornhinnans involvering., Det är inte bevisat att patienten uppbär dessa fördelar om medicinerna startas efter 72-timmarsfönstret, men med tanke på läkemedlets extremt låga biverkningsprofil och allvarliga komplikationer, rekommenderar de flesta läkare att administrera antivirala läkemedel under de första sju till 10 dagarna av symtomen.
steroider (aktuella och systemiska) kan också spela en roll vid behandling av HZO., I vissa studier har systemiska steroider visat sig påskynda hudläkning och minska initial smärta; det har dock inte förekommit några definitiva studier som visar minskad långsiktig förekomst av postherpetisk neuralgi eller okulära komplikationer.9,10 Likaså kan aktuella steroider vara till hjälp vid den initiala hanteringen av smärta på grund av uveit eller sklerit; de har dock ett antal allvarliga biverkningar och potentiella komplikationer och bör aldrig användas utan samtidig antiviral behandling.4 Få alltid oftalmologisk konsultation innan steroidbehandling påbörjas.,
orala opiater och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel är ofta indicerade för smärta och kan förstärkas genom användning av cykloplegik hos patienter som visar funktioner i irit.
hos annars friska individer med minimal ögonengagemang, föreslår de flesta källor poliklinisk behandling med sju till 10 dagar oral acyclovir i en dos av 800 mg fem gånger och famciclovir) erbjuder likvärdiga fördelar och har minskad doseringsfrekvens, vilket kan förbättra patientens överensstämmelse. I högriskfall anges inträde för IV acyclovir., Intag rekommenderas för dem med känd immunbrist, patienter på immunosuppressiva läkemedel, involvering av flera dermatomer (vilket kan indikera immunosuppression), retinal involvering, hornhinnesår eller allvarlig bakteriell superinfektion. Alla patienter med möjlig diagnos av HZO kräver oftalmologiskt samråd före urladdning från ED för att säkerställa fullständig utvärdering för allvarligare komplikationer. För patienter som så småningom släpps hem, är tidig oftalmologisk uppföljning obligatorisk.