PMC (Svenska)

infertilitet är en sjukdom i reproduktionssystemet och viktig folkhälsofråga.1 för att bättre förstå folkhälsokonsekvenserna av infertilitet släppte Centers for Disease Control and Prevention nyligen sin första nationella Folkhälsohandlingsplan för upptäckt, förebyggande och hantering av infertilitet.,1 förutom att främja strategier för förebyggande och tidig upptäckt av infertilitet, efterlyser planen att undanröja skillnader i tillgång till högkvalitativa infertilitetstjänster och förbättra säkerheten för fertilitetsbehandlingar., Assisterad reproduktionsteknik (ART) (definierad som fertilitetsbehandlingar där ägg eller embryon hanteras i laboratoriet i syfte att upprätta en graviditet, såsom in vitro fertilisering med eller utan intracytoplasmatisk spermieinjektion) och icke-konst fertilitetsbehandlingar (definierad som fertilitetsdroger som inducerar eller förbättrar ägglossningen hos kvinnor och används med tidsbestämt samlag eller intrauterin insemination men utan avsikt att utföra konst) har använts för att hjälpa miljontals människor över hela världen att övervinna infertilitet., Sedan 1960-talet när icke-konst fertilitetsbehandlingar introducerades först, och särskilt efter den första KONSTFÖDSELN 1978, har området för fertilitetsbehandlingar upplevt oöverträffad tillväxt, vilket förväntas fortsätta på grund av den ökande tillgången på dessa behandlingar och växande efterfrågan till följd av försenad barnafödande i utvecklade länder. Eftersom fertilitetsbehandlingar spelar en större roll i mänsklig reproduktion, kommer deras effekt på demografi och folkhälsa sannolikt att expandera., I USA är effekterna av fertilitetsbehandlingar på folkhälsan förknippade med flera faktorer, bland annat skillnader i tillgång till effektivare behandlingsalternativ och suboptimal mödra-och barnhälsoresultat, främst relaterade till den stora andelen flerbarnsfödslar.1

även om många icke-konst fertilitetsbehandlingar är relativt överkomliga eller omfattas av försäkring, leder de ofta till flera födslar till följd av den begränsade förmågan att förutsäga eller kontrollera antalet befruktade oocyter och otillräcklig användning av strategier för att minimera flera födslar., Flera födslar är särskilt vanliga när gonadotropinpreparat används i icke-KONSTCYKLER.2 å andra sidan är konst ofta förknippad med höga kostnader i fickan som ett resultat av begränsad eller brist på försäkringsskydd, vilket kan göra dessa behandlingar olönsamma för de flesta amerikanska par som påverkas av infertilitet. Som sådan kan behandlingsbeslut påverkas av ekonomiska incitament. Till exempel kan vissa par välja eller vara skyldiga att genomgå flera rundor av billigare icke-konst fertilitetsbehandlingar., På samma sätt kan Par motiveras att överföra flera embryon per KONSTCYKEL för att maximera sina chanser att ”lyckas” och undvika en annan behandling. I synnerhet uttrycker många också en preferens för tvillingar, antingen underskattar eller ignorerar de högre riskerna.

Till skillnad från alla konstcykler som årligen rapporteras till Centers for Disease Control and Prevention National ART Surveillance System, finns det ingen nationell rapportering av icke-ART fertilitetsbehandlingar., Som beräknats i en ny studie, under 2011, konst och icke-konst fertilitetsbehandlingar bidrog till 36% av alla tvillingfödslar (17% respektive 19%) och 77% av alla triplett och högre ordning flerbarnsfödslar i USA (32% respektive 45%).3 även om icke-konst behandlingar bidrar till en större andel flerbarnsfödslar i USA än konst, är förmågan att förhindra iatrogena flerbarnsfödslar mycket högre med konst, där single-embryo överföring bland berättigade patienter lämnar nästan ingen chans för flerbarns dräktighet.,4,5

tillgång till konst varierar runt om i världen och beror på många faktorer, inklusive tillgång till tjänster, religiösa eller etiska överväganden samt överkomliga behandling, som tar hänsyn till procedurkostnader, människors disponibla inkomst och subventionsnivå. Den genomsnittliga kostnaden för en färsk konstcykel i USA ($13,048 i 2006 Us-dollar) kan vara mer än 46% av den årliga disponibla inkomsten, vilket resulterar i större nettokostnad för amerikanska patienter än patienter i andra utvecklade länder.,6 Därför har endast personer med hög socioekonomisk status eller tillräcklig försäkring råd med nödvändig behandling, vilket leder till stora skillnader i tillgång till konst. Enligt Centers for Disease Control and Prevention National Survey of Family Growth är icke-spansktalande svarta kvinnor i reproduktiv ålder mer än 80% mer benägna att rapportera infertilitet än icke-spansktalande vita kvinnor, 7 men de är mer än 20% mindre benägna att någonsin få några infertilitetstjänster.,8

en annan konsekvens av de höga Out-of-pocket kostnaderna för konst är det ekonomiska incitamentet att överföra flera embryon för att öka risken för levande födelse, en praxis som ökar flera födslar med betydande risker för både nyfödda och deras mödrar. Oavsett orsaken till flera födslar är nyfödda födda som multiplar mer benägna att vara prematura och ha låg födelsevikt, och de har högre risk för sjuklighet, inklusive cerebral pares och autismspektrumstörningar., Tvillingar har en 6-faldig högre chans till neonatal död än singletons, och tripletter har en 14-faldig högre chans. Kvinnor som bär multiplar löper större risk för cesarean leverans, graviditetshypertension, preeklampsi, graviditetsdiabetes, blödning, modersjukhus antagning och psykisk hälsa dysfunktioner. Eftersom nästan hälften av barn som uppfattas av konst i USA är födda i flerbörd, 9 övergripande hälsorisker för dessa barn och deras mödrar är betydligt högre än bland den allmänna befolkningen., Även om det pågår debatt om sämre hälsoresultat för barn som uppfattas av konst beror på underliggande faktorer som är förknippade med föräldrarnas infertilitet eller behandling själv, spelar iatrogena multipla födslar till följd av onödig överföring av mer än ett embryo utan tvekan en viktig roll.3

eftersom minskat ekonomiskt tryck tros öka bruket av elektiv single-embryo överföring och därefter leda till friska singleton födslar, försäkring täckning av konst har bjudits som en mekanism för att förbättra resultaten., I USA har 15 stater antagit lagstiftningsmandat (den senaste antogs i Connecticut 2005) med stora variationer i Begränsningar och undantag som kräver försäkringsgivare att täcka en del av kostnaderna i samband med fertilitetsbehandlingar.,9 även om studier har visat att försäkringsskydd för konst (för närvarande mandat i åtta stater) är förknippad med färre embryon som överförs per cykel och minskar flera födslar per cykel till en viss grad,har 10-13 förväntan om att försäkringsskydd kommer att lösa problemet med konstrelaterade multipla födslar inte realiserats. Tvärtom, stater med försäkringsmandat som kräver konst täckning tenderar att ha mer konst-relaterade flera födslar än andra stater.,9 anledningen är att den blygsamma ökningen av transfereringar med ett embryo och motsvarande minskning av flerbarnsfödslar kompenseras av en dramatisk ökning av KONSTANVÄNDNINGEN, eftersom konst är billigare i stater med de mest omfattande försäkringsmandaten. Det väsentligt större antalet nyfödda som uppfattas av konst i dessa stater leder till mer konstrelaterade flerfödslar (Fig. 1)., Såvitt vi vet har ingen av de stater som har mandat för försäkringsskydd för konst kopplat sådan täckning med gränser för antalet embryon som överförs per cykel, även om det finns anekdotiska bevis för att vissa försäkringsgivare har infört sina egna restriktioner för antalet embryon som överförs per cykel. Dessutom, eftersom vissa mandat kräver ett visst antal icke-KONSTCYKLER innan konstrelaterade förmåner kan nås, kan stater med försäkringsmandat ha ett stort antal flera födslar efter icke-konst fertilitetsbehandlingar.,

vad är det bästa sättet att balansera utökad tillgång till dyr men mycket effektiv teknik som behövs av tusentals par som drabbats av infertilitet i USA med behovet av att främja hälsan hos barn som uppfattas av konst? Erfarenheterna från flera länder visar att ersättning för konst i kombination med begränsningar av antalet embryon som överförs kan lösa båda problemen utan betydande minskningar av antalet levande födda.,14-16 politik där konsttäckning är beroende av begränsningar av antalet överförda embryon har resulterat i en dramatisk ökning av andelen konstcykler som involverar enskilda embryon samt en motsvarande minskning av andelen flerbarnsfödslar: 54% minskning av flerbarnsfödslar i Australien (från 19% till 9%), 59% minskning i Belgien (från 27% till 11%) och 84% minskning i Sverige (från 35% till 6%). Huruvida dessa tillvägagångssätt kommer att fungera i USA, med tanke på landets unika och komplexa hälsovårdssystem, är okänt.,

eftersom fler och fler människor vänder sig till fertilitetsbehandlingar för att uppnå sina reproduktiva mål är det viktigt att se till att sådana behandlingar är tillgängliga och säkra. I samband med icke-ART fertilitetsbehandlingar har det föreslagits att lågdos gonadotropinprotokoll kan minska risken för flera födslar.17,18 för vissa patienter kan snabbare övergång till mer effektiva fertilitetsbehandlingsalternativ som ART vara fördelaktiga eftersom tiden till graviditet minskar och exponeringen för ovulationsinduktion minimeras.,18,19 eftersom föga är känt om effektivitet eller säkerhet för icke-moderna fertilitetsbehandlingar är systematisk insamling av nationella data om användning och resultat av ägglossningsinduktion och ovariestimulering ett viktigt första steg som kan leda till utveckling av bättre behandlingspraxis och lindra deras negativa resultat. Mer ekonomiska analyser behövs för att visa om försäkringsskydd för konst, tillsammans med säkrare konstpraxis, kan förbättra hälso-och sjukvårdskostnaderna i samband med iatrogena multipla födslar., Utveckling av prediktionsmodeller kan hjälpa patienter och vårdgivare att bestämma den bästa tiden för övergång från ett protokoll till ett annat och välja de säkraste och mest kostnadseffektiva behandlingsalgoritmerna.20 betydelsen av nya metoder för att utbilda par som drabbats av infertilitet om riskerna med flerbarnsfödsel och fördelarna med att bygga sina familjer en nyfödd i taget kan inte överskattas., Väl utformade jämförande studier som använder data från länder med olika KONSTPOLITIK kan också vara användbara för att studera effekten av dessa politikområden på tillgång till konst och dess resultat. En USA-baserad studie som bedömer reproduktiva resultat bland kvinnor som omfattas av sjukförsäkringsplaner som kopplar ersättning för konst med begränsningar av antalet överförda embryon skulle ge viktig information om acceptans och genomförbarhet för ett sådant tillvägagångssätt i detta land., En sådan studie kommer att kräva ett brett samarbete mellan federala och statliga folkhälsobyråer, professionella samhällen, konsumentgrupper och försäkringsgivare.