denna studie rapporterar flera nya fynd avseende användningen av medveten sedering (CS) för patienter som genomgår en poliklinisk koloskopi vid ett akademiskt sjukhus., Vi använde en strikt definition av CS-fel där patienten tolererade proceduren mindre än väl eller fick en rekommendation om att framtida koloskopier ska utföras med övervakad anestesivård (MAC) på grund av patientens tolerans. Med hjälp av denna strikta definition fann vi en mycket låg hastighet (3.8%) av CS-fel. Andelen misslyckade CS var fortfarande ganska låg (22,8%) vid användning av en utökad definition. Vi fann att medinflytande var förknippat med en ökad sannolikhet för misslyckade CS med båda definitionerna. Intressant, användning av tilläggsläkemedel för sedering (t. ex.,, difenhydramin) associerades med båda definitionerna för misslyckad medveten sedering oberoende av associerade riskfaktorer (inklusive ålder, poliklinisk användning av opiat-och/eller bensodiazepinmedicin, historia av alkoholmissbruk eller historia av olaglig droganvändning). Vår studie är också den första som rapporterar om effekten av misslyckad CS på adenomdetekteringsfrekvensen när vi fann att ADR reducerades väsentligt hos patienter som uppfyllde den strikta definitionen av misslyckad CS.,
våra resultat för påverkan av kön och medinflytande överensstämmer med den relativt begränsade litteraturen om medveten sedering för koloskopi. Tidigare studier, inklusive en från vår institution, har tidigare visat kvinnor kräver högre doser av lugnande läkemedel för både övre och nedre endoskopi och är mer benägna att rapportera magbesvär under koloskopi10,14,15,16. Studien av Czwornog visade också längre procedurtid för kvinnliga patienter, vilket också kunde förklara behovet av högre doser lugnande läkemedel., Det har också visat sig att, i likhet med våra resultat, förfaranden som involverar praktikanter är förknippade med högre doser av läkemedel och producera högre smärtsköror10, 17. Det finns många rimliga förklaringar till detta. Koloskopier som involverar praktikanter kan vara upp till 50% längre i varaktighet, vilket eventuellt kräver högre doser medicinering baserat på total procedurtid alone18., Dessutom, på grund av sin nybörjare status, praktikanter sannolikt saknar teknisk expertis för att navigera varv på ett bekvämt sätt, identifiera och minska slingor i tjocktarmen, och effektivt och tillförlitligt utföra andra manövrer som minimerar patientens obehag under koloskopi.
ett annat nytt fynd i denna studie är det höga prediktiva värdet för misslyckad CS i samband med användning av tilläggsläkemedel för sedering (nästan uteslutande difenhydramin)., Till skillnad från andra prediktorer för misslyckad CS vid vår institution bestäms beslutet att använda ett tilläggsmedicin för sedering universellt efter att endoskopisten möter patienten omedelbart före proceduren. Även om detta inte skulle kunna införlivas i ett pre-procedure-Verktyg, ligger dess värde i denna studie mer i vad det betyder. Många av de faktorer som leder en endoskopist att bestämma sig för att använda difenhydramin eller andra tilläggsläkemedel är samma variabler som visat sig vara signifikanta prediktorer för misslyckande i denna studie (dvs yngre ålder, poliklinisk opiatanvändning)., Också anmärkningsvärt är en kort rapport från Kanada som tyder på att difenhydramin kan orsaka paradoxal agitation hos kroniska cannabisanvändare. Det är möjligt att difenhydraminet i denna lilla grupp av ämnen orsakar patienter att misslyckas CS19. Den starka kvarvarande sambandet mellan användning av tilläggsmedicin och misslyckande av medveten sedering efter justering för dessa confounders (inklusive olaglig substansanvändning) indikerar att endoskopisten i sin förhandsbedömning korrekt innehåller ytterligare riskfaktorer för individer som sannolikt kommer att misslyckas CS., Ytterligare undersökningar behövs för att identifiera dessa ytterligare riskfaktorer, vilket ytterligare skulle kunna förbättra ett standardiserat riskstratifieringsverktyg för vilket patienter sannolikt kommer att misslyckas CS och skulle dra nytta av MAC.
den slutliga nya förening som identifierats i denna studie avser adenomdetekteringshastigheten (ADR). Sannolikt på grund av sin starka korrelation med risk för intervall kolorektal cancer, ADR har framkommit som den viktigaste kvalitetsmått i koloskopi20, 21, 22., ADR har tidigare kopplats till patientfaktorer som ålder, ras, kön, comorbidities och procedurfaktorer – framförallt abstinenstid och till och med endoskopist personality23,24,25,26. Dessutom har studier också analyserat skillnader i ADR mellan sederade och osedade patienter med några som visar tydlig fördel för sedering 27 och andra som inte visar någon skillnad 28, 29. Studier som jämförde biverkningar hos patienter sederade med CS och MAC har varken visat någon skillnad30 eller någon fördel för CS jämfört med MAC29., Men enligt vår kunskap är vår första studie att fokusera på den inverkan som dålig tolerans av CS har på ADR. Med den strängaste definitionen av misslyckande av sedering fann vi signifikanta skillnader i adenomdetektering. ADR var i synnerhet 70% lägre hos patienter som inte fick sedering enligt de strikta kriterierna. För att sätta detta i perspektiv gick den alternativa tvistlösningen från ett värde som var nästan dubbelt så mycket som den lägsta godtagbara alternativa tvistlösningen (25% som ASGE rekommenderade) till en procentandel som understiger denna minimalt godtagbara alternativa tvistlösning., Det är värt att notera att 2 patienter som misslyckades med CS enligt den strikta definitionen hade förfaranden där cecum inte intuberades. Även om patienter i vilka cecum inte uppnåddes skulle förväntas ha en lägre ADR, fann vi att även efter att ha uteslutit förfaranden där cecum inte uppnåddes, att patienter som uppfyllde den strikta definitionen för misslyckad CS fortfarande hade en signifikant lägre ADR. Storleken på den största polypen hos patienter som misslyckades med sedering var mer än 4 mm större än hos dem som inte misslyckades med CS., Slutligen var det en icke-signifikant minskning av antalet polyper som ses per koloskopi för dem som uppfyllde den strikta definitionen för misslyckad CS. Tillsammans föreslår dessa resultat att små polyper är mer benägna att missa hos de patienter som är otillräckligt sederade. Dessa data ger intuitiv mening; eftersom patienter blir mer obekväma och / eller instabila, uppmärksammas bort från att utföra en högkvalitativ undersökning för att tendera till patienten. Som ett resultat kan mindre polyper missas.
det finns flera möjligheter att använda dessa data framåt., Med tanke på resultatet av våra prediktiva poäng kan dessa införlivas i en triagealgoritm med uppgift att schemalägga patienter för CS eller MAC. Även om det inte är möjligt att schemalägga alla kvinnliga koloskopipatienter med MAC, kan det vara värt att utforska med kamrater, särskilt tidigt i träningen, utföra koloskopier endast på MAC-patienter. Detta skulle göra det möjligt för dem att fokusera på färdigheterna med koloskopi själv utan att uppmärksamhet distraheras av sederingsrelaterade problem., Med tanke på den ökade hastigheten av MAC-sedering kan detta också öka genomströmningen något för endoskopiblock som kamrater deltar i jämfört med de där medveten sedering används.
vår studie har flera styrkor. Vi fokuserade på poliklinisk koloskopi, vilket är det vanligaste kliniska scenariot för en gastroenterolog. Detta eliminerar många potentiella förvirrande variabler som är involverade i inpatientprocedurer (kvalitet på tarmberedningen, användning av intravenösa analgetiska läkemedel, akut sjukdom etc.,) Dessutom verkar vår användning av en ”strikt” definition vara unik, eftersom tidigare liknande studier har använt en sammansatt definition som vår utvidgade definition10, 31. Denna strikta definition fokuserar enbart på patientens tolerans av förfarandet som bestäms av endoskopist och är en mycket ren definition av fel på CS som höga doser av läkemedel enbart inte nödvändigtvis indikerar en misslyckad sedering erfarenhet. Det faktum att endast de som uppfyller strikta kriterier för sedering hade betydande skillnader i ADR-mätvärdet tyder vidare på att detta är en kliniskt meningsfull definition., Slutligen verkar detta vara den första studien för att associera otillräcklig sedering och dess negativa inverkan på ADR.
det finns några begränsningar för studien. Som en retrospektiv kohortstudie kan vissa kliniska parametrar, särskilt missbruk, ha varit underrapporterade. Dessutom registrerades läkemedel från en läkemedelslista i EMR och det är därför osäkert om patienter faktiskt tog dessa mediciner. En annan begränsning är den subjektiva karaktären att bestämma patienttolerans., Det finns inga uppsatta definitioner för detta och det baseras enbart på endoskopistens intryck av hur patienten gjorde. Det har visat sig att endoskopister överskattar hur bra patienter tolererar förfarande32. Detta skulle dock leda till ett underenkännande av patienter som skulle uppfylla ”strikt” definition av CS-misslyckande. Dessutom kan vår strikta definition omfatta patienter, särskilt de i kategorin ”tolererad ganska bra”, som kan ha tolererat förfarandet böter., Vi anser att genom att inkludera i den strikta definitionen alla patienter som tolererade förfarandet mindre än väl eliminerar vi så mycket subjektivitet och heterogenitet från definitionen som möjligt. Med andra ord, trots skillnader i hur enskilda endoskopister betygsätter varje kategori av tolerans, är vi övertygade om att alla patienter som uteslutits från den strikta definitionen tolererade sina förfaranden. Också värt att notera är den något godtyckliga definitionen som används för den utökade CS-feldefinitionen., Dessa siffror är baserade på mängden läkemedel som rutinmässigt finns i början av en koloskopi i vårt centrum. Mottagande av en dos större än 5 mg midazolam och/eller 200 mcg fentanyl indikerar inte nödvändigtvis ett sant misslyckande av medveten sedering. Det är värt att notera att de cut-offs som används i denna studie ligger nära de maximala doserna (6 mg midazolam och 200 mcg fentanyl) som anges i American Gastroenterological Association senaste granskning av endoskopisk Sedation9. Överstiger den” tillåtna ” dosen av läkemedel kan utan tvekan betraktas som ett misslyckande av CS., Vår studie använde en utökad definition av adenomdetekteringshastighet som inkluderade traditionella rörformiga adenom och sessila serrated adenom/polyper. Detta gjordes för att analysera den inverkan som misslyckande av medveten sedering hade vid detektering av kliniskt meningsfulla polyper oavsett orsaken till att proceduren utfördes. Indikation av förfarandet (diagnostisk vs screening/övervakning) inkluderades i logistikregressionsmodellerna för ADR. Slutligen finns det sannolikt flera variabler som potentiellt kan påverka sedationstolerans och polyp-mätvärden som inte mättes i denna studie., Bland dem som påverkar den förstnämnda är expertis endoskopist, beslut att använda en pediatrisk eller en vuxen koloskop och användning av luft eller vatten insufflation och för den senare är felaktighet i uppskattning polyp storlek från leverantör till leverantör. Även om dessa verkligen kan påverka våra resultat, dessa variabler är nära kopplade till preferens och praxis vanor utför endoskopist. Genom att kontrollera för de enskilda endoskopisterna känner vi att vi rimligen har redovisat dessa variabler., En annan variabel som inte fångas i denna studie, kvaliteten på tarmberedningen, kan påverka ADR. Men dess effekt på sedering tolerans är oklart och eftersom det inte är något som vanligtvis kan förutsägas innan ett förfarande, vi inte inkludera det i vår analys.
Sammanfattningsvis visade vi att misslyckande av medveten sedering baserat på rapporterad patienttolerabilitet är ovanligt, som uppträder hos mindre än 1 av 4 koloskopier som utfördes vid vår institution under studieperioden med den mest expansiva definitionen., Vi identifierade kvinnligt kön, trainee engagemang, yngre ålder, och behovet av tilläggsmedicin som betydande prediktorer. Framtida ansträngningar för att identifiera ytterligare patientfaktorer som kan identifieras före dagen för förfarandet som leder endoskopisten att administrera ett tilläggsmedicin för sedering skulle optimera förmågan att triage patienter som skulle dra nytta av att gå direkt till MAC och de som är mycket benägna att göra bra med medveten sedering., Slutligen, konstaterandet av en väsentligt reducerad ADR hos dem som tolererar förfarandet mindre än väl förtjänar ytterligare undersökning och övervägande vid bestämning av det efterföljande koloskopiintervallet, liknande den nuvarande praxisen för patienter med otillräcklig tarmberedning.