Protein S-brist
Protein S är ett vitamin K-beroende plasmaglykoprotein (635 aminosyror; Mr, 70 kDa) som huvudsakligen syntetiseras i levern men även i endotelcellerna, megakaryocyterna och Leydig-cellerna i testiklarna.275 Protein S är en nonenzymatic kofaktor för APC‐medierad inaktivering av faktorer VIIIa och Va., Dessutom kan Protein S uppvisa APC – oberoende antikoagulationsaktivitet genom direkt bindning och hämmande faktor VIIIa i tenaskomplexet, liksom faktorerna Va och Xa i protrombinaskomplexet. Aminoterminaländen av molekylen består av en GLA-domän, en aromatisk ringaminosyradomän, en trombinkänslig region och fyra EGF‐liknande domäner; karboxyterminaländen innehåller en könshormonbindande globulin‐liknande domän snarare än en serinproteasdomän., Cirka 60% till 70% av det totala plasmaproteinet s cirkulerar icke‐kovalent bundet i 1:1 stökiometri till ett komplementreglerande protein, C4B-bindande protein (C4BPß+) och är inaktivt. Resten cirkulerar som ”fritt” protein S (plasmakoncentration, 150 nM) med en halveringstid i plasma på 96 timmar.
protein S (FÖRDELAR, PSa) genen är belägen på den korta armen av kromosom 3 (3p11.1–3p11.2) och består av 15 exoner som spänner över 80 kb. Dessutom en protein S pseudogene (PSß) med 96.5% homologi till PSa ligger inom 4 centimorgans (cM) av PROFFSEN gen., Medfödd protein S-brist är ärvt som en autosomal dominant sjukdom med variabel penetrans. Förekomsten av protein S-brist i den normala populationen är cirka 200 per 100 000 (Se tabell 14-8).
av de kända medfödda bristerna som kan leda till trombofili är testning och tolkning svårast för protein S-brist. På grundval av totala och fria plasmaprotein s-antigennivåer kategoriserades protein S-brist initialt i tre fenotyper; alla tre har minskat protein S-aktivitet., Typ i protein S-brist består av reducerade totala och fria protein S-antigennivåer, 276, 277 typ II består av normala totala och fria protein S-antigennivåer, och typ III innefattar normala totala protein S-antigennivåer men reducerat fritt protein S-antigen. Mutationer har dock identifierats hos endast 44% av individer med en typ III-fenotyp, vilket ökar möjligheten att vissa av dessa fall representerar förvärvade abnormiteter.,278 nyare studier visar att många patienter med typ III-brist har samma molekylär defekt som de med typ i‐brist och att den åldersrelaterade ökningen av c4bpß+ men inte protein S leder till typ III-fenotypen.200,275 cirka två tredjedelar av protein S-bristpatienter har en typ i-fenotyp och en tredjedel har en typ III-fenotyp; typ II-fenotypen är sällsynt., Men eftersom de flesta laboratorier som tidigare screenats för protein S-brist med en fri protein S-antigenanalys, och på grund av vår oförmåga att mäta alla Protein S-antikoagulerande aktiviteter, är den sanna förekomsten av typ II-protein S-brist okänd.
plasmaprotein S (t. ex. APC-kofaktor) – aktivitetsanalyser är modifierade PTT‐eller PT-baserade analyser där patientens protein S-nivåer står i direkt proportion till protein S-kofaktoraktivitet vid APC-medierad förlängning av koagulationstiden., I den PTT–baserade funktionella protein S-analysen späds patientplasma i protein S-bristfällig plasma; fasta mängder APC och faktor Va tillsätts och koagulationstiden mäts. PT – baserade analyser utförs på samma sätt, eller patientens ursprungliga protein C kan aktiveras till APC genom tillsats av Protac. Tidiga generationsanalyser gav falskt låg protein S-aktivitet i närvaro av APC-resistens, faktor V Leiden-mutationen eller ökad faktor II (protrombin), VII eller VIII-aktivitet., Dessutom gjorde förlängningen av PTT på grund av heparin eller lupus antikoagulant analysen otolkbar. Nyare generationsanalyser är mindre mottagliga för sådan interferens på grund av större utspädning av patientplasma i protein S–bristfällig plasma, tillsats av en ökad mängd faktor Va och inkludering av polybren för att neutralisera någon heparin effekt. Ökad faktor VIII-aktivitet (som uppträder vid akut trombos eller någon annan orsak till en akut fasreaktion) kan emellertid fortfarande orsaka falskt låg protein S‐aktivitet med PTT-baserade analyser.,
tidiga analyser av plasmaprotein s-proteinnivåer mätte typiskt totalt protein S-antigen av ELISA. Fria protein S-antigennivåer mättes i plasmasupernatanten efter utfällning av protein S: C4B-bindande proteinkomplex med 3,75% polyetylenglykol (PEG) 6000. Nyare analyser mäter fritt protein S-antigen direkt och utan behov av PEG-Utfällning med användning av en monoklonal antikropp ELISA som är specifik för fritt protein S-antigen.,
analyser för protein S-aktivitet eller fritt protein S-antigen kan användas för inledande testning för protein S-brist.275 ett screeningtest för protein S-aktivitet kan identifiera typ II protein S-brist som skulle missas med ett fritt protein S-antigentest. Protein S-aktivitetsanalyser är dock föremål för potentiella störningar och bör användas med försiktighet som inledande testning. En låg protein S-aktivitet bör bekräftas med en analys för fritt protein S-antigen., Om det ursprungliga protein S-testresultatet är lågt med endera metoden, bör resultatet bekräftas på ett annat prov som samlats in efter det att det har säkerställts att alla potentiellt förvärvade orsaker till protein S-brist har uteslutits eller korrigerats. Rutinmässig testning av totala protein S-antigennivåer är onödig men kan vara användbar om den fria protein S-antigennivån och/eller protein S-aktiviteten är låg.
neonatala protein S-nivåer är cirka 35% och närmar sig vuxna nivåer med cirka 1 års ålder.,275 Protein S-nivåerna är i allmänhet lägre hos premenopausala kvinnor än hos postmenopausala kvinnor, och nivåerna ökar med åldern för både män och kvinnor. Nivåerna reduceras med vitamin K-brist, orala (vitamin K-antagonist) antikoagulantia, leversjukdom,akut trombos, 279 sepsis, ICF/DIC,humant immunbristvirus (HIV) infektion, 280 och l‐asparaginasbehandling, och bland kvinnor, genom p-piller, graviditet och östrogenbehandling., Även om totala protein S-antigenmätningar i allmänhet ökar hos individer med nefrotiskt syndrom, kan fria protein S‐antigennivåer och protein S-aktivitet minskas på grund av förlusten av fritt protein S i urinen och förhöjningar i C4B-bindande proteinnivåer.För patienter som är stabilt antikoagulerade på warfarin kan en misstanke om medfödd protein S-brist höjas när protein S-aktiviteten diskordant reduceras jämfört med faktor II (protrombinaktivitet), en vitamin K–beroende zymogen med liknande halveringstid i plasma., Definitiv diagnos kräver dock upprepade mätningar efter att patienten har varit av warfarinbehandling i minst 4 till 6 veckor, helst längre. Om det inte är möjligt att avbryta warfarin på grund av svårighetsgraden av den trombotiska diatesen, kan sådana individer studeras under behandling med heparin, vilket inte förändrar fria protein S-antigennivåer. Familjestudier kan också vara användbara för att bekräfta en diagnos av kongenital protein S-brist. Incidensen och den relativa risken för första livstidsincident (incident) och återkommande VTE presenteras i tabell 14-8.