av Manish Parikh, MD; Marc Bessler, MD
båda från Center for Obesity Surgery, Columbia University, New York-Presbyterian Hospital, New York, New York
introduktion
Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) är den vanligaste bariatric proceduren i USA. Den långsiktiga felfrekvensen efter RYGB är dock 20 till 35 procent. Särskilt hos superobese patienter (BMI≥50Kg / m2) kan denna felfrekvens vara så hög som 40 till 60 procent, beroende på hur misslyckande definieras.,
Dålig viktminskning leder ofta patienter att begära en revisionsprocedur. Faktum är att den vanligaste indikationen för reoperation efter RYGB är otillräcklig viktminskning. Revisionsbariatrisk kirurgi är tekniskt komplex, associerad med en hög förekomst av sjuklighet, och historiskt har haft tvivelaktig effekt. I den nuvarande laparoskopiska eran har reoperativ bariatrisk kirurgi blivit mer populär på grund av snabbare återhämtning och minskade sårkomplikationer jämfört med öppna reoperativa serier. Kanske ännu mer lovande är nya endoluminala terapier som undviker intraabdominell kirurgi helt och hållet., Denna översyn beskriver de olika versionsalternativen för misslyckad RYGGB, inklusive framväxande endoluminala terapier.
Initial utvärdering
noggrann näringsmässig och anatomisk utvärdering är till hjälp för att förstå orsakerna till viktminskningsfel. Det är viktigt att skilja mellan patienter som aldrig har lyckats med RYGB och patienter som återfick vikt efter betydande övervikt förlust (EWL) med den primära RYGB. De flesta patienter rapporterar 50 till 60 procent EWL inom två år och sedan efterföljande vikt återfå., Dessa är de patienter som verkar gynnas mest av en revidering förfarande för att eliminera vikten återfå. De patienter som aldrig lyckats med RYGGB utgör en svår population att behandla. En grundlig bedömning av kostmönster är till hjälp (t.ex. volymätare vs ”bete”). Vissa dra nytta av ett mer restriktivt förfarande som tillägg av ett justerbart band på magsäcken. Andra kan dra nytta av omvandling till den mer malabsorptiva biliopancreatic avledning med duodenal switch (BPD-DS).,
hos patienter som uppvisar misslyckad RYGGB är det ofta användbart att utföra både övre endoskopi och övre gastrointestinala kontraststudier (gi), eftersom de kompletterar utvärderingen av anatomi och orsak till viktökning efter bariatrisk kirurgi. Endoskopi ger användbar information om påsen och stomi medan övre GI upptäcker esophageal och Roux lem abnormiteter. Dessa modaliteter diagnostiserar också effektivt häftlinjen dehiscence och gastrogastric fistel.,
vi anser att en påse dilaterad om den är större än 120cc i volym och en stoma dilaterad om den är större än 2cm i diameter. Ibland patienter närvarande med vikt återfå sekundär till maladaptive ätbeteende från stomal obstruktion. Men de flesta patienter som presenterar för oss med vikt återfår efter RYGGB har tekniskt intakt anatomi (dvs inga tecken på gastrogastrisk fistel) med en dilaterad påse och/eller dilaterad stomi.
kirurgiska terapier för Viktminskningssvikt efter RYGGB
storiskt revidering för misslyckad RYGGB involverade reduktion av gastrojejunostomi stomin., I Masons serie krävde ett signifikant antal (15%) av dessa patienter en ytterligare revisionsprocedur. Schwartz rapporterade en 50-procentig komplikationsfrekvens och försumbar viktminskning hos 42 RYGGB-patienter som genomgår gastrojejunostomirevision. Muller et al., beskrev denna laparoskopiskt (”pouch resizing”) och rapporterade en genomsnittlig BMI minskning av 3, 9 Kg/m2 vid 11 månader.
andra rekommenderar omvandling av den misslyckade RYGB till en distal gastrisk bypass. Detta innebär att du kopplar bort Roux-lemmen och återansluter den närmare ileocekalventilen, vanligtvis 50 till 150cm proximal till ileocekalventilen., Fobi, et al., rapporterade en genomsnittlig 20kg viktminskning och genomsnittlig BMI minskning av 7Kg / m2 hos 65 patienter omvandlas till distala RYGB. Men 23 procent av patienterna utvecklade protein undernäring och nästan hälften av dessa patienter krävde revision kirurgi för detta. På samma sätt, Sugerman, et al. rapporterade 69 procent EWL på tre år i 27 patienter som genomgår omvandling till distala RYGB.10 fem av 27 hade en gemensam kanal på 50cm och resten hade en gemensam kanal på 150cm., Den kortare gemensamma kanalen ledde till en ”oacceptabel” sjuklighet och dödlighet (alla nödvändiga revideringar och två dog av leversvikt). Den längre gemensamma kanalen var fortfarande associerad med en 25-procentig förekomst av protein undernäring och ett betydande antal krävs operativ revision. En färsk rapport från Muller et al., jämföra en matchad kohort (baserat på ålder, kön och BMI) av standard RYGB (150cm Roux lem) och distal RYGB (150cm gemensam kanal) fann ingen signifikant skillnad i viktminskning eller comorbidity minskning vid 4 år.,
konvertering till mer malabsorptiv BPD-DS är ett annat kirurgiskt alternativ. Förekomsten av protein undernäring ses med BPD-DS kan vara mindre än med distala RYGB, dels eftersom den större magen och sparande av den första delen av tolvfingertarmen ger bättre matsmältningsbeteende. Keshishian, et al. rapporterade 69 procent EWL på 30 månader i 46 patienter som revideras till BPD-DS (26 var från RYGB). De rapporterade emellertid en signifikant högre komplikationsfrekvens hos RYGGB-revideringspatienterna, inklusive en 15-procentig läcka.,
Vid vår institution erbjuder vi ofta det justerbara magbandet som ett kirurgiskt alternativ för misslyckad viktminskning efter RYGGB. Det är en tekniskt enklare och säkrare operation att utföra jämfört med andra revisionsprocedurer och erbjuder rimlig viktminskning. Det justerbara bandet placeras runt den proximala magsäcken och ovanför gastrojejunostomi. Resten av RYGB är kvar på plats. O ’ Brien et al. och Kyzer, et al., ursprungligen beskrivs konvertera alla misslyckade bariatric förfarande (inklusive gastric bypass) till Lap-bandet systemet., Båda serierna rapporterade god viktminskning; undergruppsanalys för misslyckad RYGB lämnades dock inte.
en tidigare rapport från vår egen institution tittade specifikt på användningen av justerbar gastrisk banding som ett revideringsförfarande för misslyckad rygg hos åtta patienter. Genomsnittligt BMI före revideringen var 44, 0±4, 5 Kg/m2. Patienterna hade i genomsnitt fyra bandjusteringar under ett år. Medelvärdet för EWL var 38,1±10,4 procent vid 12 månader och 44,0±36,3 procent vid 24 månader. En annan nyare rapport från NYU Medical Center avslöjade en genomsnittlig 6.3 Kg / m2 BMI minskning och cirka 20.8±16.,9-procent EWL vid 12 månader hos 11 misslyckade RYGGB-patienter. Båda serierna hade minimala komplikationer (mestadels portrelaterade).
viktiga tekniska punkter för att placera det justerbara bandet på den övre påsen inkluderar användning av övre endoskopi för att verifiera att bandet är placerat runt magsäcken och inte matstrupen, se till att bandet är minst 1cm proximal till gastrojejunostomi, och använda fundus och den främre väggen av den kringgådda magen för att plikera (med permanenta suturer) över och under bandet för att säkerställa adekvat främre fixering., Ibland är magsäcken ensam stor nog att användas för fundoplication.
endoskopiska terapier för Viktminskningssvikt efter RYGB
endoskopiska terapier består antingen av skleroterapi eller transoral endoskopisk reduktion. Målet med gastrojejunostomis skleroterapi är att minska gastrojejunostomins diameter på ett minimalt invasivt, lågriskmässigt sätt., Specifikt, submukosala och intramusuclar injektioner av fem procent natrium morrhuat placeras omkrets runt gastrojejunostomi att minska stomal diameter (genom att inducera vävnads indragning och ärrbildning). Data är begränsade när det gäller effekten av denna teknik. Spaulding rapporterade en liten serie (n=20) av RYGB-patienter med viktökning som genomgick skleroterapi.,18 även om skleroterapi var 100 procent framgångsrik i att minska gastrojejunostomins diameter var de kliniska effekterna marginella: sju till nio procent EWL totalt, 25 procent återfick vikt och endast 45 procent märkte en ”bestående skillnad.”Catalano, et al., rapporterade nyligen mer gynnsamma resultat med sclerotherapy i 28 RYGGB patienter med vikt återfå (>18Kg efter initial framgångsrik viktminskning) och en stoma storlek >12
en annan framväxande endoskopisk teknik är endoskopisk suturering för att begränsa eller plikera gastrojejunostomi och därmed minska stomdiametern. Även om alla patienter upplevde tidig mättnad rapporterades inte den absoluta viktminskningen.
Thompson, et al. gjorde en serie av åtta patienter med gastrojejunostomies större än 2cm som genomgick endoskopisk anastomotiska minskning med EndoCinch suturering system (C. R. Bard Inc. Murray Hill, NJ)., Sjuttiofem procent (6/8) av patienterna förlorade vikt (medelvärde 10kg) vid fyra månader och totalt EWL var 23,4 procent. Det finns flera andra lovande endoluminala terapier vid horisonten. Ytterligare studier krävs för att avgöra om dessa nya tekniker leverera ihållande viktminskning.
slutsatser
patienter som har misslyckats RYGB (särskilt efter initial framgångsrik viktminskning) är utmanande. Eftersom antalet RYGB-ökning i USA kommer bariatriska kirurger sannolikt att se detta problem oftare., Kirurgiska behandlingsalternativ inkluderar revidering av gastrojejunal anastomos, placering av ett justerbart gastriskt band på påsen, omvandling till distal gastric bypass och omvandling till duodenal switch.
framväxande endoluminala terapier inkluderar sclerotherapy och stomal plication. Långtidsstudier krävs för att bestämma vilket behandlingsalternativ som är bäst. Noggrann risk nyttoanalys är motiverad för att hantera denna svåra kliniska och tekniskt utmanande situation.
1. Christou N, Se D, MacLean L., Viktökning efter kort-och långlivad gastrisk bypass hos patienter som följts längre än 10 år. Ann Arg 2006; 244: 734-40.
2. Prachand V, DaVee R, Alverdy J. Duodenal switch ger överlägsen vikt förlust i super-feta (BMI>50 kg/m2) jämfört med gastric bypass. Ann Surg 2006;244:611-9.
3. Behrns K, Smith C, Kelly K, Sarr M. Reoperative bariatric surgery—Lärdomar för att förbättra patientens val och resultat. Ann Surg 1993;218:646-53.
4. Schwartz R, Strodel W, Simpson W, Griffen W. Gastric bypass-revision: lärdomar från 920 fall., Kirurgi 1988;104:806-12.
5. Gagner M, Gentileschi P, De Csepel J, et al. Laparoskopisk reoperativ bariatrisk kirurgi: erfarenhet från 27 på varandra följande patienter. Obes Surg 2002;12:254-60.
6. Brethauer S, Nfonsam V, Sherman V, et al. Endoskopi och övre gastrointestinala kontraststudier kompletterar utvärderingen av viktåterhämtning efter bariatrisk kirurgi. Surg Obes Relat Dis 2006;2:643-50.
7. Mason E, Printen K Hartford C, Boyd W. Optimera resultaten av gastric bypass. Ann Surg 1975;182:405-13.
8. Muller M, Wildi S, Scholz T, et al., Laparoskopisk påse resizing och redo av gastro-jejunal anastomos för påse dilatation efter gastric bypass. Obes Surg 2005;15:1089-95.
9. Fobi M, Lee H, Igwe D, et al. Revision av misslyckad gastric bypass till distal Roux-en-Y gastric bypass: en genomgång av 65 fall. Obes Surg 2001;11:190-5.
10. Sugerman H, Kellum J, DeMaria E. Konvertering av proximala till distala gastric bypass för misslyckats med gastric bypass för superobesity. J Gastrointest Surg 1997;1:517-25.
11. Muller M, Rader S, Wildi S, et al. Matchad paranalys av proximal vs distal laparoskopisk gastrisk bypass med 4 års uppföljning., Surg Endosc 2007;21:S369.
12. Rabkin R. duodenal switch som en ökande och mycket effektiv operation för sjuklig fetma. Obes Surg 2004;14:861-5.
13. Keshishian En, Zahriya K, Hartoonian T, Ayagian C. Duodenal switch är en säker drift för patienter som har misslyckats med andra bariatric verksamhet. Obes Surg 2004;14:1187-92.
14. O ’ Brien P, Brun W, Dixon J, Racog D. Revisional kirurgi för sjuklig fetma—Konvertering till Lap-Band-system. Obes Surg 2000;10:557-63.
15. Kyzer s, Raziel a, Landau o, et al., Användning av justerbar silikon gastric banding för revision av misslyckade gastric bariatric operationer. Obes Surg 2001;11:66-9.
16. Bessler M, Daud En, DiGiorgi M, et al. Justerbar gastrisk banding som en revisionell bariatrisk procedur efter misslyckad gastrisk bypass. Obes Surg 2005;15:1443-8.
17. Sluka R, Parikh M, Sörjer M, et al. Gastric banding som ett bärgningsförfarande för patienter med viktminskningssvikt efter Roux-en-Y gastric bypass. Surg Endosc 2007;21:S301.
18. Spaulding L. behandling av dilaterad gastrojejunostomi med skleroterapi. Obes Surg 2003;13:254-7.
19., Catalano m, Rudic G, Anderson A, Chua Y. viktökning efter bariatrisk kirurgi som ett resultat av en stor gastrisk stomi: Endoterapi med natriummorruat kan förhindra behovet av kirurgisk revision. Gastrointest Endosc 2007 (epub).
20. Schweitzer M. endoskopisk intraluminal suturplikation av magsäcken och stomi i postoperativa Roux-en-Y gastric bypass-patienter. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2004;14:223-6.
21. Thompson C, Slattery J, Bundga M, Lautz D., Peroral endoskopisk minskning av vidgade gastrojejunal anastomos efter Roux-en-Y gastric bypass: ett möjligt nytt alternativ för patienter med viktökning. Surg Endosc 2006;20:1744-8.
22. Herron D, Birkeet D, Bessler M, Swanstrom L. Gastric bypass påse och stoma minskning med hjälp av en transoral endoskopisk ankare placering system: en genomförbarhetsstudie. Surg Endosc 2007;21:S333.
23. Himpens J, Cremer M, Cadiere G, Mikami D. Användning av en ny endoluminal enheten i transoral endoskopisk kirurgi för behandling av viktökning efter Roux-en-Y gastric bypass., SAGES Emerging Technology Oral Abstract #15 2007.
Category: Past Articles, Surgical Perspective