sadel lungemboli: höger ventrikulär stam en indikator för tidig kirurgisk tillvägagångssätt

Abstrakt

nuvarande stöttepelare behandling för lungemboli (PE) inkluderar oral antikoagulation, trombolytisk terapi, kateterembolektomi och akut kirurgisk embolektomi. Kirurgisk embolektomi är reserverad för hemodynamiskt instabila patienter (kardiogen chock, hjärtstillestånd) och kontraindikation för trombolytisk behandling., Vi rapporterar ett fall av sadel PE hos en ung kvinna med ekkokardiografiska tecken på höger ventrikulär (RV) dysfunktion som genomgick tidig akut kirurgisk embolektomi med ett positivt resultat. Det skulle vara fördelaktigt att använda säng ekkokardiografi även i hemodynamiskt stabila patienter för att bestämma RV-stam eftersom detta kan fungera som en tidig indikator som tyder på upptrappning av behandlingen.

introduktion

lungemboli (PE) är den tredje vanligaste hjärt-kärlsjukdomen i USA ., Mer än 100 000 fall rapporteras årligen och 25% förekommer med plötslig död, vilket gör det till en viktig orsak till sjuklighet och dödlighet . Akut PE garanterar därför en snabb diagnos, riskstratifiering och bör behandlas aggressivt . Vi rapporterar ett fall av sadel PE i en ung kvinna med ekokardiografiska tecken på höger ventrikulär (RV) stam som genomgick tidig akut kirurgisk embolektomi med ett positivt resultat och diskuterar också rollen som ekokardiografi och tidig kirurgisk tillvägagångssätt.,

fall

en 47-årig kvinna presenterades för akuten efter en episod av presyncope hemma. Dagen före presentationen vaknade hon med kramper i sitt vänstra ben, vilket var lättat med ibuprofen. Hon har ingen signifikant tidigare medicinsk historia. Hon övar på löpband varje dag i 30 min, använde aldrig några receptbelagda läkemedel och rapporterade ingen användning av p-piller. Hon är egenföretagare med tillverkning av Bagagelappar. Familjehistoria är noncontributory.

vid ankomsten var hon orolig, alert, fullt orienterad och pratade i fulla meningar., Hon var normotensiv (110/80 mmHg), normotermisk, takykardisk (120 slag per min), tachypneisk (22 andetag per min) och mättar 98% på 2 liter syre via nasal kanyl. Hennes fysiska undersökning var signifikant för upphöjt jugulärt venöst tryck till 15 cmH2O, holosystolisk högfrekvent murmur av grad III / VI i intensitet i vänstra nedre sternala gränsen som bäst hördes på inspiration. Lungauscultation avslöjade minimala diffusa raler bilateralt. Radiella och pedalpulser var intakta. Höger nedre extremitet hade 1 + pitting ödem och Homans tecken var positivt., Övre och nedre extremiteterna var varma att röra, och det fanns ingen cyanos.

hennes elektrokardiogram (Fig. 1) vid presentationen visade sinustakykardi med en hjärtfrekvens på 115 slag per minut, T våg inversioner i leads III och V3 och lungröntgen visade en breddad överlägsen mediastinum (Fig. 2). Labs var signifikanta för förhöjt antal vita blodkroppar (15 000), initial troponin I var 0.83 ng/ml (normal 0-0.04), som ökade till 1.99 och D-dimer vid presentation var >5000 ng/ml ddu. Hennes initiala arteriella blodgas på 40% FiO2 (5 L via nasal kanyl) var pH: 7.,31, PCO2: 31 mmHg, PO2: 231 mmHg, HCO3: 15.6 mekv/l, SPO2: 100% och den beräknade A-en lutning var 15 mmHg (normalt <15 mmHg) och 6 timmar senare arteriellt blod gas på 100% FiO2 (15 l via nonrebreather ansiktsmask) var pH: 7.24, PCO2: 28 mmHg, PO2: 296 mmHg, HCO3: 12 mekv/l, SPO2: 100% och beräknat En-en lutning var 382 mmHg.

vår misstanke för PE var hög, och säng ekkokardiogram utfördes., Det visade måttlig till svår RV-utvidgning, måttligt hypokinetisk höger kammare, onormal atriell och ventrikulär och septal rörelse och mild pulmonell hypertension (Fig. 3). Datortomografi (CT) av bröstet med intravenös kontrast (Fig. 4) bekräftade vår diagnos av akut PE och visade ”sadel embolus” som involverar den huvudsakliga lungartären som sträcker sig in i både höger och vänster lungartärer och tillhörande sekundära och tertiära grenar.,

venös dubbelsidig scan var positiv för en akut infra-popliteal ocklusiv trombus i höger kalv muskulös ven och även positiv för en akut ocklusiv ytlig ventrombos som involverar cefalisk ven från ante-cubital fossa till midarmen.

på Grund av förekomsten av submassive sadel embolus, RV dysfunktion, bevis från Aklog et al. Ahmed et al. och Leacche et al. studier och närvaron av på sjukhus cardiothoracic surgery team beslut fattades för att fortsätta med kirurgisk embolektomi., Patienten genomgick lungembolektomi och stor sadelembolus avlägsnades (fikon 5 och 6). Patienten avvandes från inotroper på postoperativ dag (POD) 2 och extuberades på POD 3. Efterföljande ekkokardiogram visade normalisering av RV-funktionen. Patienten släpptes hem på POD 6 med oral antikoagulation och en hänvisning till hematologi service.

diskussion

venös tromboembolism (VTE) inkluderar akut PE samt djup ventrombos (DVT) . Det är ett livshotande tillstånd som vanligtvis resulterar i döden om inte diagnostiseras tidigt och behandlas aggressivt . Virchows triad utgör fortfarande den bästa ramen för att förstå patogenesen av VTE., Det omfattar modifieringar i tre faktorer: stasis, hyperkoagulerbarhet och en skada på blodkärlens endotelvägg . Den trombi som sedan bildas i det venösa systemet lossnar från deras bildningsställen och emboliserar genom det högra atriumet och höger ventrikel (RV) mot lungcirkulationen .

PE resulterar i förhöjning av RV afterload, och en efterföljande ökning av RV väggspänning som kan leda till dilatation, dysfunktion orsakar minskad höger kransartärflöde och ökad RV myokardiell syreförbrukning., Ischemi av RV uppträder också som vänster ventrikelkompression leder till minskad hjärtproduktion och koronar perfusion. Döden resulterar så småningom från RV misslyckande .

CT och ekkokardiografi kan användas för att hjälpa till vid diagnos av akut PE. Användning av ekokardiografi vid diagnos och hantering av hemodynamiskt instabila patienter har rekommenderats av European Society of Cardiology (ESC) . Det fanns emellertid inga riktlinjer för användning av ekkokardiografi hos hemodynamiskt stabila patienter ., Patienter med RV-stam har mer än 2-faldig ökning av risken för tidig dödlighet jämfört med patienter utan tecken på RV-stam .

nuvarande stöttepelare behandling av PE inkluderar antikoagulation, trombolytisk terapi, kateterembolektomi och akut kirurgisk embolektomi . Begränsningar av medicinsk terapi inkluderar oförmåga att avsevärt minska dödligheten hos patienter med massiv PE . Akut kirurgisk embolektomi är reserverad för hemodynamiskt instabila patienter (kardiogen chock, hjärtstillestånd) och kontraindikation för trombolytisk behandling .,

i vårt fall var patienten hemodynamiskt stabil med ekkokardiogram och CT-skanning som visade tecken på RV-stam respektive sadelembolus. Vi har dock tagit tidigt kirurgiskt tillvägagångssätt, baserat på plats, storlek och omfattning av emboli och förestående hemodynamisk kollaps (tecken på RV-dysfunktion).

kirurgisk embolektomi har rapporterats vara associerad med hög dödlighet, men detta kan hänföras till det faktum att det är reserverat för en mycket högriskpopulation ., Studier har visat att Rescue kirurgisk embolektomi ledde till en bättre kurs på sjukhus jämfört med upprepad trombolys hos patienter med massiv lungemboli som inte har svarat på trombolys .

dessutom en studie gjord av Aklog et al. noterade ett stort antal intrakraniella blödningar bland patienter med PE som behandlades med trombolytisk terapi i det Internationella kooperativa Pe-registret. Denna studie utvidgade kriterier för kirurgisk embolektomi till att omfatta patienter med anatomiskt omfattande PE och måttlig till svår RV-dysfunktion trots bevarad hemodynamik., Det rapporterade den största single-center samtida erfarenhet av akut pulmonell embolektomi i en 2-årsperiod, med en hög överlevnad på 89% att de tillskrivs aspekter av den kirurgiska tekniken, snabb diagnos, behandling och noggrann patientval . Studien fann att RV-stammen är associerad med en ökad mortalitetshastighet och återkommande PE . I studierna av Ahmed et al. och Leacche et al. , patienter med överhängande hemodynamisk instabilitet med måttlig eller svår RV-dysfunktion genomgick tidig kirurgisk embolektomi med goda resultat., Fördelarna med kirurgisk ingrepp minskar kraftigt 24 h efter akut pe-diagnos, och så föreslog de starkt övervägande av tidig kirurgisk tillvägagångssätt hos patienter med tidiga hemodynamiska förändringar och RV-stam .

European Society of Cardiology, 2014, riktlinjer för diagnos och hantering av akut PE rekommenderar riskstratifiering efter diagnos av PE utan hemodynamisk kompromiss . Detta inkluderar bedömning av RV-funktionen genom ekkokardiografi eller CT-angiografi och hjärt troponin., Patienter med RV-dysfunktion och positivt troponin klassificeras som intermediär högriskgrupp och rekommenderas med tanke på systemisk trombolytisk behandling med full dos för att förhindra hemodynamisk dekompensation eller kollaps (IIA-rekommendation) . Kirurgisk lungembolektomi eller perkutan kateter-riktad behandling kan betraktas som alternativ, ”rescue” – procedurer för patienter med intermediär högrisk PE, där hemodynamisk dekompensation förefaller överhängande och den förväntade blödningsrisken under systemisk trombolys är hög (IIb-rekommendation).,

det har funnits en trend mot mer ändamålsenlig kirurgi baserat på erkännandet att rv-stam är en indikation på förestående cirkulationskollaps och ökad risk för dödlighet . Därför skulle tidig ekokardiografi även i hemodynamiskt stabila patienter vara användbart eftersom identifiering av RV-stam kan varna kliniker och tillåta mer aggressiv terapi, inklusive kirurgisk embolektomi som i vårt fall, att övervägas med potentiellt förbättrad dödlighet.

intressekonflikt uttalande

ingen deklarerad.

finansiering

ingen.,

etisk godkännande

Maimonides Medical Center gav tillstånd.

samtycke

informerat samtycke togs från patienten.

garant

V. N. Och S. S. är garanter för detta arbete.