Septikemi hos nyfödda vid födseln-5 dagars ålder

översikt: vad varje utövare behöver veta

tidig sepsis (EOS) definieras som infektion som uppträder inom de första 7 dagarna av livet. Den totala förekomsten i USA är ungefär 1 fall / 1000 levande födda. Även om incidensen är låg, är det en viktig orsak till neonatal morbiditet och mortalitet. Morbiditet och mortalitet hänförlig till EOS varierar från 15% till 33%, med högsta risk bland prematura barn. Förekomsten och den relativa risken för infektion varierar omvänt med graviditetsåldern.,

grupp B Streptococcus agalactiae (GBS) är fortfarande den vanligaste tidig debut patogen bland spädbarn. Escherichia coli är den vanligaste tidiga patogenen bland prematura barn. De vanligaste platserna för tidiga infektioner är blodomloppet infektioner, hjärnhinneinflammation och lunginflammation.

bakteriemi definieras som minst en positiv blododling med en känd patogen. Bakteriemi resulterar i klinisk septikemi är den vanligaste tidig debut infektion hos nyfödda.,

meningit bör övervägas och en lumbalpunktion bör betraktas som en del av den första utvärderingen av sepsis under den första levnadsveckan. Förekomsten av hjärnhinneinflammation är svår att uppskatta eftersom praxis när det gäller rutin lumbalpunktion varierar över hela landet. Spädbarn kan också vara alltför instabil tolerera en lumbalpunktion innan antibiotika. Den rapporterade förekomsten av hjärnhinneinflammation kan underskattas på grund av dyssynkron mellan positiva CSF och negativa blododlingar.,

urinvägsinfektioner är ovanliga under den omedelbara neonatala perioden i frånvaro av strukturella gu-anomalier. Därför betraktas urinkulturer inte som en del av utvärderingarna för EOS.

klinisk Sepsis definieras som kliniska tecken och symtom som överensstämmer med infektions-och / eller sepsissyndrom i frånvaro av positivt blod, urin eller CSF-kulturer.

är du säker på att din patient har neonatal septikemi? Vilka är de typiska resultaten för denna sjukdom?

tecken och symtom på tidig sepsis kan vara subtila och efterlikna andra sjukdomar., Presentationen varierar något baserat på neonatets gestationsålder. Upp till 20% av spädbarn är asymptomatiska. Bland nyfödda med symtom är de vanligaste symtomen:

1. Andningsbesvär

2. Apné

3. Letargi

4. Dålig matning

5. Temperatur instabilitet

6. Hypoglykemi / hyperglykemi

7. Hypotension

8. Gulsot

vilken annan sjukdom/tillstånd delar några av dessa symtom?

kliniska tecken och symtom på septikemi är icke-specifika och överlappar med fynd i andra sjukdomar., Till exempel kan metaboliska störningar som ses i den kritiskt sjuka nyfödda med sepsis ses i andra sjukdomar. En noggrann utvärdering och översyn av differentialdiagnos är viktig för att undvika fördröjning av lämplig behandling. Störningar med tecken och symtom som efterliknar neonatal sepsis inkluderar följande. (I vissa fall representerar sepsis en komplikation av det underliggande tillståndet.,andnödssyndrom

medfödd hjärtsjukdom (särskilt duktala beroende lesioner)

kardiomyopati

medfödd lunginflammation

hypoglykemi

metabolisk acidos

allvarlig anemi

hemolytisk anemi

medfödd fel på ämnesomsättningen

medfödd adrenal hyperplasi

vad orsakade denna sjukdom att utvecklas vid denna tidpunkt?

mest tidig septikemi inträffar efter direkt sådd av blodet från en stigande fostervatten infektion och/eller från aspiration av infekterade fostervatten.,

maternell riskfaktorer för infektion:

• maternell feber

• prematur arbetskraft

• prematur hinnbristning

• förlängd hinnbristning

• historia av grupp B streptococcus (GBS) kolonisering

• klinisk oro för maternell chorioamnionitis

infant risk factors for infection:

• omogna immunsvar

• begränsad medfödd immunitet

vilka laboratorieundersökningar ska du begära för att bekräfta diagnosen? Hur ska du tolka resultaten?,

blododling (”Gold Standard”) – det prediktiva värdet av en blodkultur påverkas av antalet kolonibildande enheter (CFU) per ml blod och därmed av blodvolymen. Känsligheten ökar när den uppsamlade volymen är minst 1 ml. Det prediktiva värdet minskar genom tidigare antibiotikabehandling av mor eller spädbarn. Kulturer är vanligtvis positiva inom 48-72 timmar.

fullständigt blodvärde – normala värden för antalet vita blodkroppar täcker ett brett spektrum och varierar med postnatal ålder och gestationsålder. (Se figur 1och Figur 2)., Blygsamma positiva och negativa prediktiva värden begränsar ett onormalt vitt blodtal som den enda orsaken till antibiotikabehandling. Neutropeni har högre prediktivt värde än leukocytos. Förhållandet mellan omogna / totala antalet neutrofila granulocyter > 0,2 har ett högre positivt prediktivt värde än det omogna antalet neutrofila granulocyter. Trombocytopeni är vanligt på grund av blodplättskonsumtion och / eller perifer förstöring.

Figur 1.,

Figur 2.,

Cerebrospinalvätskekultur-CSF-kulturer bör övervägas hos alla nyfödda som utvärderas för sepsis., Denna procedur underutnyttjas hos spädbarn med låg födelsevikt eftersom många är kliniskt instabila. Hos nyfödda är karakteristiska fynd av förhöjda neutrofilantal och proteinkoncentrationer och minskade glukoskoncentrationer skymda av normala höjningar av de två första och av frekvensen av hypoglykemi. Blodförorening från ytliga blodkärl är vanligt, vilket kan komplicera tolkningen av WBC-cellantalet., Emellertid är extrema höjningar av neutrofiler (i avsaknad av grovt blodiga kranar) eller minskning av CSF-glukoskoncentrationer (i närvaro av normala blodglukoskoncentrationer) användbara. En gram fläck och aeroba och anaeroba CSF kulturer är särskilt viktiga. Positiva CSF-kulturer kan förekomma i närvaro av negativa blododlingar.

urinodling – urinvägsinfektion är osannolikt inom den första veckan i livet. Därför anses urinkulturer inte vara en kostnadseffektiv del av EOS-utvärderingen.,

respiratorisk Kultur – dessa är av begränsad nytta och lågt prediktivt värde. Det är svårt att skilja infektion från kolonisering. En respiratorisk kultur kan vara användbar hos en patient med misstänkt virusinfektion.

Koagulationsstudier-Konsumptiv koagulopati är vanligt vid överväldigande sepsissyndrom, särskilt med gramnegativa infektioner.

blodgas och pulsoximetri-spädbarn med misstänkt sepsis bör utvärderas för nedsatt gasutbyte. Metabolisk acidos är vanlig.

elektrolyter, BUN och kreatinin – hyponatremi och hyperkalemi kan ses., Metabolisk acidos är vanlig. Spädbarn med misstänkt sepsis bör utvärderas med avseende på njurinsufficiens.

skulle bildstudier vara till hjälp? Om så, vilka?

lungröntgen-lungröntgen: hög avkastning, låg kostnad och minimal strålningsexponering. Lunginflammation är vanligt med tidig sepsis.

kranial ultraljud – Bärbar och låg kostnad. CNS imaging föreslås i någon kritiskt sjuk nyfödda eller de med misstänkt hjärnhinneinflammation.

Mr – det här är hög kostnad och lågt utbyte. Det ska användas selektivt. Abnormiteter kan hjälpa till att vägleda rådgivning till familjen efter urladdning.,

bekräftar diagnosen

grupp B streptokocker (GBS) är fortfarande den vanligaste patogenen som orsakar tidig sepsis hos nyfödda. I 2010 CDC, tillsammans med ACOG, AAP, och American Society of Family Physicians, reviderade riktlinjer för att förhindra invasiv GBS sjukdom hos gravida kvinnor och deras nyfödda, inklusive en reviderad algoritm för utvärdering av spädbarn i riskzonen för GBS sjukdom. Styrkan i bevisen är hög och inkluderar övervakning och kliniska data sedan de tidigare riktlinjerna publicerades 2002., (Se Figur 3-algoritmen för att förebygga sekundär GBS-sjukdom).

Figur 3.

om du kan bekräfta att patienten har sepsis, vilken behandling ska initieras?antibiotikabehandling

antibiotikabehandling

antibiotikabehandling bör inledas omedelbart. Fördröja inte behandlingen i väntan på resultat av laboratoriedata., Patienter med tidig sepsis har ofta organdysfunktion i flera system och kräver stödjande behandling utöver antimikrobiell behandling. Valet av empirisk antimikrobiell behandling bör baseras på den mest sannolika patogenen, graviditetsåldern och kända potentiella koloniseringsmönster. Det lämpligaste medlet kan endast väljas efter patogen och antimikrobiella resistensmönster identifieras. Doseringen bör baseras på publicerade farmakologiska referenser baserat på graviditetslängd. Antibiotikakoncentrationerna bör övervakas för att säkerställa korrekt dosering., Dosjusteringar kan vara nödvändiga för patienter med njurinsufficiens. Behandlingstiden varierar beroende på omfattningen av systemisk sjukdom.

andningsstöd

apné är en vanlig komplikation med sepsis. Andningsstöd kan vara nödvändigt för att stödja blodgasutbyte (kompletterande syre, NCPAP, mekanisk ventilation). Patienterna bör utvärderas för hypoxemi och för tecken på lunghypertension.

vätsketillförsel

matintolerans är vanligt. Även spädbarn med tachypnea och andningsbesvär kan inte upprätthålla en samordnad suga och svälja., Njurinsufficiens kan kräva justeringar vid vätske-och elektrolytadministrering.

hematologiskt stöd

spädbarn bör utvärderas för trombocytopeni och för disseminerad intravaskulär koagulopati (DIC).

kardiovaskulärt stöd

Hypotension är vanlig. Otillräcklig vävnadsperfusion kan resultera i metabolisk acidos. Inotropa och kronotropa medel kan vara användbara för att stabilisera hjärtproduktionen och blodtrycket.

hur är det med långtidsbehandling?

typiskt är behandlingen begränsad till sjukhusvistelse., Långtidsbehandling skulle vara nödvändig för spädbarn som utvecklar komplikationer sekundära till infektionen.

vilka biverkningar är förknippade med varje behandlingsalternativ?

fördelarna med behandlingen uppväger risken att inte behandla nyfödda med sepsis. Potentiella biverkningar beskrivs nedan:

antibiotikabehandling

• toxicitet sekundär till olämplig dosering

• långvarig bredspektrum antibiotikaanvändning är förknippad med ökad risk för kolonisering med Candida eller resistenta organismer.,

• ototoxicitet med lämpliga läkemedelskoncentrationer är sällsynt men möjlig.,

vätskeadministration

• elektrolytrubbningar

• vätskeöverbelastning

• otillräcklig näring

andningsstöd

• kronisk lungsjukdom

• förlängt syrebehov

hematologiskt stöd

• transfusionsreaktion

• risk i samband med exponering för blodtransfusion

kardiovaskulärt stöd

• takykardi

• effekt på hjärtminutvolym

vilka är de möjliga resultaten av tidig sepsis?,

vad ska du berätta för familjen om prognosen?

majoriteten av spädbarn med tidig sepsis överlever. Risken för dödsfall varierar omvänt med graviditetsåldern, med för tidigt födda barn som har en högre risk för dödsfall jämfört med spädbarn. Fulminant presentation och gramnegativ sepsis medför en högre risk för dödlighet. De flesta infektionsrelaterade dödsfall inträffar inom 48-72 timmar.

vad kommer du att berätta för familjen om risker/fördelar med de tillgängliga behandlingsalternativen?

fördelarna med terapi är större än de associerade riskerna., Det finns minimala långsiktiga risker i samband med antibiotikabehandling.

Vad orsakar denna sjukdom och hur ofta är det?

epidemiologi

incidensen varierar beroende på graviditetslängd och födelsevikt, med ökad incidens bland spädbarn med låg födelsevikt. Den totala förekomsten är 1 fall per 1000 levande födda. Incidensen bland spädbarn <1500 gram varierar mellan 15 och 19 fall per 1000 levande födda.

överföringsläge (se Figur 4 potentiella vägar för Perinatal infektion, Goldenberg 2000)

Figur 4.,

bakterier kan nå barnet över moderkakan (transplacental), från en stigande fostervatten infektion, genom överföring under födseln (intrapartal), eller från aspiration av infekterade fostervatten.,

fördelning av patogener (Se tabell I fördelning av tidig debut patogener bland ELBW spädbarn)

detta varierar beroende på graviditetslängd. Fördelningen av patogener har förändrats för prematura barn över tiden.

grampositiva organismer:

• Streptococcus agalactiae (grupp B Streptococcus; GBS) är vanligast bland spädbarn.,

• Listeria monocytogenes

• Streptococcus pneumoniae

• Koagulasnegativa stafylokocker

gramnegativa organismer

• E. coli är den vanligaste patogenen bland prematura spädbarn.,

• Klebsiella

• Haemophilus influenzae (vanligtvis icke-typbar)

svamp

• Candida arter är sällsynta men bär en hög dödlighet

predisponerande faktorer

• moderns historia av GBS kolonisering

• maternell risk factors for Infection (Preterm Labor, prematur och/eller långvarig bristning av membran, maternell feber)

• maternell chorioamnionitis

tidig debut invasiv grupp B Streptococcus sjukdom

GBS är den vanligaste orsaken till tidig debut sepsis bland sikt spädbarn., Sjukdomen uppträder vanligtvis inom de första 7 dagarna av livet. Incidensen har minskat dramatiskt under det senaste decenniet efter rekommendationer för universell screening av alla gravida kvinnor av CDC, AAP och ACOG. (Se Figur 5 trender i tidig debut och sen debut invasiv GBS sjukdom mellan 1998-2008) för närvarande är förekomsten av tidig debut GBS infektion 0,28 fall per 1000 levande födda. Ändå är GBS fortfarande en viktig smittsam orsak till neonatal sjuklighet bland sikt och för tidigt födda barn. Sjuttio procent av drabbade spädbarn är sikt., Den totala mortaliteten är cirka 1% -3%; andelen är dock cirka 20% hos prematura barn. Behandling av tidig debut sjukdom påverkar inte förekomsten av sen debut sjukdom. Bland behandlade spädbarn kommer 1% -3% Av dem att utveckla återkommande sjukdom.

Figur 5.

kliniska manifestationer av tidig debut GBS-infektion:

• Sepsis

• lunginflammation

• meningit (vanligare vid sen debut GBS-sjukdom)

maternal riskfaktorer

• cirka 10% till 30% av kvinnorna koloniseras med GBS i slidan och/eller rektum, med högsta koloniseringsfrekvens bland afroamerikanska kvinnor.

• kolonisering kan vara övergående eller konsekvent under graviditeten.,

• i avsaknad av intrapartal behandling, 1% -2% av spädbarn födda till koloniserade mödrar utveckla invasiv sjukdom.,

• risken för intrapartal överföring minskar om mamman får behandling

Seroprevalens

tio kända serotyper av GBS sjukdom; men serotyperna Ia, Ib, III, V orsaka majoriteten av EOS sjukdom hos nyfödda

• majoriteten av tidig debut invasiv sjukdom orsakas av serotyp III

• meningit mest sannolikt att vara orsakad av serotyp III

hur orsakar dessa patogener/gener/exponeringar sjukdomen?,

bakteriemi

vertikal överföring

kolonisering under leverans

andra kliniska manifestationer som kan hjälpa till med diagnos och hantering

n/a

finns ytterligare laboratorieundersökningar tillgängliga; även några som inte är allmänt tillgängliga?

olika cytokiner är kända för att vara förhöjda hos patienter med sepsis; laboratorietester för dessa är dock inte lättillgängliga. Används i kombination med andra kliniska och laboratorievariabler förbättrar de det positiva prediktiva värdet.

Hur kan tidig sepsis förebyggas?,

strategier för att förhindra tidig sepsis hos nyfödda fokuserar på minskning av moderns riskfaktorer som är kända för att vara associerade med denna sjukdomsprocess.

riktlinjer för att förhindra invasiv grupp B Strep sjukdom

• universell screening av alla gravida kvinnor mellan 35-37 veckors graviditet

• överensstämmelse med publicerade riktlinjer från CDC för hantering av gravida kvinnor med GBS kolonisering., Lämplig intrapartalbehandling före leverans är förknippad med minskade perinatala överföringshastigheter
  (Se tabell II riktlinjer för intrapartal antibiotikaprofylax)

• överensstämmelse med riktlinjer för utvärdering och hantering av nyfödda i riskzonen för invasiv GBS-sjukdom
  (se Figur 3 algoritm för sekundär prevention av GBS).,

andra viktiga åtgärder inkluderar aktiv arbetshantering, inklusive snabb administrering av antibiotika till mödrar med tecken och symtom på infektion, prenatal vård så att riskfaktorer kan diagnostiseras och kommuniceras före leverans och kvalitetsförbättringsåtgärder för att övervaka och spåra missade möjligheter till intrapartal GBS-profylax på grund av otillräcklig kommunikation eller systemfel.,

forskare fortsätter att utveckla och effektivt vaccin för att minska den totala bördan av tidig debut GBS sjukdom eftersom det är känt att vaccination minskar maternell kolonisering och ökar transplacental Anti-GBS antikroppsöverföring till fostret. Det finns tio kända serotyper av GBS. Serotyperna Ia, Ib, III och V orsakar 95% av den invasiva GBS-sjukdomen hos nyfödda. Fördelningen av serotyper som identifieras som koloniserande stammar skiljer sig från de som är kända för att orsaka invasiv sjukdom.

vad är bevisen?

DiGeronimo, RJ., ”Brist på effekt av urinkulturen som en del av den första upparbetningen av misstänkt neonatal sepsis”. Pediatr Infect Dis J. vol. 11. 1992. sid 764-6.

Visser, VE, Hall, RT. ”urinkultur vid utvärdering av misstänkt neonatal sepsis”. J Pediatr. vol. 94. 1979. s.635-8.

Garcia-Prats, JA, Cooper, TR, Schneider, VF. ”Snabb upptäckt av mikroorganismer i blododlingar hos nyfödda barn som använder ett automatiserat blododlingssystem”. Pediatrik. vol. 105. 2000. sid 523-7.

Christensen, RD, Henry, e, Jopling, J, Wiedmeier, se. ”CBC: referensintervall för nyfödda”., Semin Perinatol. vol. 33. 2009. s.3-11.

Larry, JE. ”Grupp B streptokockinfektioner”. 2012. sid 680-5.

pågående kontroverser om etiologi, diagnos, behandling

cytokiner: forskare fortsätter att undersöka olika cytokiner och deras förhållande till infektion i nyfödda. Det verkar som om en kombination av olika inflammatoriska markörer ökar det positiva prediktiva värdet när man försöker diagnostisera infektion. Mätning av de flesta cytokiner är för närvarande inte lätt tillgänglig i klinisk miljö.,

immunmodulatorer för behandling: begränsade data finns för närvarande tillgängliga i den neonatala populationen.

IVIG eller andra monoklonala antikroppspreparat: kommersiellt tillgängliga IVIG-preparat har inte förbättrat resultaten hos nyfödda med sepsis. Riskerna i samband med transfusion uppväger nyttan i denna population. Forskare undersöker effekten av typspecifika antikroppspreparat, som har högre antikroppstitrar till specifika patogener som är kända för att vara associerade med neonatal sepsis.,

utveckling av snabb intrapartaltest för GBS med Nukleinsyraförstärkningstest (NAAT): denna teknik skulle ha fördelen att diagnostisera kolonisering vid tidpunkten för leveransen.tekniken är dock besvärlig och testning är inte lättillgänglig vid denna tidpunkt på de flesta sjukhus.

vaccinutveckling för GBS: en nyligen randomiserad kontrollerad studie av ett konjugatvaccin till serotyp III visade fördröjd förvärv av vaccinserotypen hos kvinnor som inte är kända för att koloniseras.