Strabismus är ett ämne som på ytan kan skrämma svag i hjärtat. Föräldrar rapporterar sina strabismiska barns ögon vända in eller ut. De kanske söker en andra åsikt efter en ögonläkare rekommenderas kirurgi. De vill att du ska hjälpa dem att förstå vad som händer och att erbjuda den mest lämpliga behandlingen.
medan den vanligaste typen av strabismus hos barn är esotropia, finns exotropia hos cirka 20% av unga patienter med strabismus.,1 föräldrar till barn med exotropia ofta närvarande anger att deras barns öga, eller ögon, driver ut. Detta kan hända om barnet ser långt bort och inte koncentrerar sig visuellt, om de läser i närheten eller i båda fallen. Exotropia kan vara intermittent eller konstant och monokulär, alternerande eller binokulär. Vi tittar längre in i det här.
det här barnet fullbordar bollrullningsövningen. Klicka på bilden för att förstora.,
navigera behandling
en av de första frågorna föräldrar till barn med skelning har vanligtvis är relaterad till behandling. Den andra frågan har vanligtvis att göra med om tillståndet blir konstant. Många av oss har hört historier om våra oftalmologiska kollegor som berättar föräldrar att deras barn måste opereras. Men tack vare den pediatriska Ögonundersökningsgruppen kan vi nu med säkerhet motbevisa det rådet.,2 studien observerade 183 barn i åldern tre till 10 i tre år och fann att endast 15%—som de hävdar var faktiskt en överskattning—försämrades.2 Försämring definierades som att ha en konstant exotropia ≥10 prisma dioptrier (PD) på avstånd och nära eller minskade stereoseende av ≥20.6 logga arcsec (testat med Randot Förskola Nära Stereoacuity).2 teamet fann också att exotropia kontroll, stereoseende och omfattningen av exodeviation på avstånd förbättras.2
det övergripande behandlingsmålet för intermittent exotropia är att minska frekvensen och storleken på vändningen för att förbättra fusion., Medan kirurgi är ett potentiellt behandlingsalternativ, andra inkluderar stimulerande konvergens med linser (över-minus), prisma terapi (helt eller delvis), ocklusion och vision terapi., En studie fann följande framgångsfrekvenser:3
- kirurgi (med funktionella resultat ingår): 43%
- ocklusion: 37%
- över-minus: 28%
- prisma terapi: 28%
- vision terapi: 59%
även om traditionell vision terapi erbjuder störst chans att lyckas, att säga att det är utmanande i en yngre patientpopulation är en underdrift, vilket är anledningen till att vi surmise det är inte alltid den första linjens behandling. Med så många alternativ kan det vara svårt att veta vilken som är den rätta för din patient., Nu när vi har forskning som visar att den intermittenta svängen sannolikt kommer att förbli så, måste vi överväga andra behandlingsalternativ för att stimulera förbättring. Förhoppningsvis erbjuder denna fallserie lite vägledning.
Break-out Therapy Activities
- Ball Rolling: denna bilaterala verksamhet uppmuntrar konvergens. Föräldern och barnet sitter på golvet med benen i en ”V”, ungefär fem till sex fot från varandra. Från och med en större boll rullar föräldern bollen mot barnet., Barnet tittar på bollen när den kommer närmare (konvergens) och rullar sedan bollen tillbaka till föräldern och tittar på när den blir längre bort (divergens). Använd en mindre boll och öka avståndet som barnet behärskar färdigheten.
- ballong slå: denna bilaterala verksamhet uppmuntrar också konvergens. Barnet får en stor ballong och instrueras att slå upp den i luften så hårt som möjligt. När de tittar på ballongen rör sig längre bort, använder de divergens, och när det kommer tillbaka, använder de konvergens. Använd mindre ballonger som skicklighet behärskar.,
- Eye sträckor: denna bilaterala aktivitet uppmuntrar ser beteende / uppmärksamhet. Det finns två metoder för denna aktivitet: (1) föräldern använder ett roligt mål, som tänds, gör ljud eller gör både och flyttar det vertikalt och horisontellt. Allt barnet behöver göra är att titta på målet. Föräldern ska placera sin hand på toppen av barnets huvud för att säkerställa sina ögon, och inte huvudet, flytta. (2) föräldern använder ett roligt mål som beskrivits ovan och håller det fortfarande. Barnet tittar på målet, och föräldern flyttar huvudet upp och ner och sida till sida.,
fall #1
en treårig man sågs för en uppföljning efter att ha ordinerats över minus vid sitt senaste besök flera månader tidigare. Vid båda besöken (tidigare utan och vid detta besök med glasögon) visade han en 40 PD intermittent alternerande exotropia på avstånd (80% av tiden, OD>OS) och ortofori i närheten. Hans mamma rapporterade att han vägrade att bära glasögonen, och när han bar dem tittade han över dem. Hans visuella acuities var 20/30 OU med glasögonen och 20/20 OU utan dem., Han visade brutto stereopsis med Keystone Basic Binocular (KBB) test på nära. Trots att svängen endast skedde på avstånd försökte vi prisma se om det fanns några förändringar och observerade ingen.
med tanke på att barnet vägrade att bära över-minus linser och Prisma var ineffektiv, inledde vi en modifierad hem vision terapi program av grundläggande bilaterala ögonrörelser. Nyckeln i detta fall var att uppmuntra konvergenstyper. Med detta i åtanke instruerade vi föräldern att rulla en boll (stor först) till barnet från flera meter bort och spela ett ballongslagsspel., Horisontella och vertikala ögonsträckningar, där barnet spårar det rörliga objektet fram och tillbaka och upp och ner flera gånger, infördes.
Vi kommer att se barnet om flera månader för att utvärdera hans framsteg. När han blir äldre kommer vi att överväga en fullständig behandlingsomgång.
Fall #2
en treårig kvinna sågs för ett andra yttrande efter operationen rekommenderades. Hennes okorrigerad acuities var 20/25 OD, 20/30 OS och 20/25 OU och cover-test visade en 18 intermittent PD rätt exotropia 50% av tiden på avstånd och 4 exophoria på nära., Stereopsis var positiv med hjälp av KBB, eftersom barnet lokaliserade flera bilder. Retinoskopi visade plano -1. 00×180 OU. En över-minus av -1.50 D tillhandahölls ovanpå astigmatismkorrigeringen, men acuiteterna sjönk till 20/80 OU. Vi gick sedan vidare för att prova prisma med en 3 PD-bas i varje öga och hittade ett minimum av framgång. Täcktestet visade nu 10 exophoria på avstånd och ortofori i närheten.
vi föreskrev astigmatismen tillsammans med prismen för heltidsslitage och begärde grundläggande ögonsträckor. Hon kommer att utvärderas om två till tre månader.,
fall #3
en 15-årig man presenterad för sin årliga tentamen. Iklädd -6.00 d OU, hans liv var 20/80 OU. Täcktestet visade 25 intermittent alternerande exotropia på avstånd och nära. Global stereopsis var frånvarande. Han var bryts och med -7.50 D OU (20/20 U), visade 20 intermittent omväxlande exotropia på avstånd och 15 exophoria på nära.
vårt nästa behandlingsalternativ var prisma. Med en 3 PD-bas i varje öga visade täcktestet 10 exophoria på avstånd och nära. KBB omtestades och ett positivt svar registrerades., Han kommer att omvärderas om två till tre månader.
som diskuterats tidigare är syftet med behandlingen för intermittent exotropia att ge möjlighet till fusion. I två av de fall exempel, vi använde över-minus utan framgång, men det bör inte avskräcka dig från att prova det med dina egna patienter. Med den andra patienten minskade skarpheten faktiskt med den extra minus-inte det förväntade resultatet-och vi tvingades prova ett annat behandlingsalternativ. I alla tre fallen använde vi användningen av prisma, och i två fall fann vi framgång.,
det finns ingen magisk mängd prisma som kommer att fungera med varje patient. Vi rekommenderar att du börjar med ungefär en tredjedel av ögonvridningen och kontrollerar omslaget igen. Överväg att justera för att hitta den lämpligaste prismängden vid denna tidpunkt. Var och en av de två framgångsrika prisma-fallen visade cirka 20 till 25 PD, så vi valde en 3 PD-bas-in OU. I två av fallen inledde vi en grundläggande terapi. I det första var det den enda behandlingen, medan den var tillägg till prismen i den andra., Allt vi kan göra för att sporra på att titta och konvergensbeteende kommer att ställa in scenen för ett fullständigt program för synterapi.
det finns ingen brådska att hoppa in i den djupa änden och rekommendera kirurgi som en första linjens behandling för strabismus, och mer specifikt för exotropia. De tre behandlingsalternativ som diskuteras bör betraktas som alternativ innan man fortsätter en mer aggressiv väg.