gastroenterologi & hepatologi
januari 2015, Volym 11, utgåva 1
Kris Kowdley, MD, chef, Levervård nätverk och Organvård forskning, Swedish Medical Center, klinisk Professor i medicin, University of Washington, Seattle, Washington
g&h Vad är spontan bakteriell peritonit?,
KK spontan bakteriell peritonit är en infektion som uppträder i ascites, vätska i buken som kan utvecklas hos patienter med cirros. Kolon innehåller ett stort antal bakterier, mer än antalet celler i hela människokroppen. Hos patienter med leversjukdom är immunsystemet ofta skadat i viss utsträckning, vilket försämrar kroppens förmåga att avlägsna bakteriella antigener. Som ett resultat fungerar vätska i bukhålan som en slags petriskål där bakterier kan kolonisera, vilket potentiellt leder till klinisk infektion., Bakterierna med vilka detta inträffar är vanligtvis härledda från tarmen. Spontan bakteriell peritonit kan vara en stor komplikation hos patienter som har leversjukdom.
g&h vilka är de mekanismer genom vilka bakteriell peritonit uppträder?
KK uppbyggnaden av vätska i buken sker genom en serie händelser som inte är väl förstådda. En cirrotisk lever resulterar i ökat tryck i portalvenen, som dränerar blod i levern., Detta tillstånd kallas portalhypertension och kan resultera i shunting av blod från portalen till systemisk cirkulation. Portal hypertension kan också resultera i ansamling av vätska i bukhålan (ascites).
flera hemodynamiska förändringar uppstår som ett resultat av portalhypertension. De systemiska artärerna blir dilaterade, blodtrycket minskar typiskt och njurartärerna blir vasokonstriktiva., Ett resultat av denna konglomeration av händelser är att salt och vatten behålls i kroppen, vilket leder till ackumulering av vätska i buken som i huvudsak väntar på att bli smittad. Ascitisk vätska, särskilt hos patienter vars leverfunktion börjar dekompensera, leder till bakteriell migration genom tarmarnas väggar, vilket resulterar i bakteriell peritonit.
g&H är vissa patienter med cirros mer benägna än andra att utveckla spontan bakteriell peritonit?,
KK risken för spontan bakteriell peritonit är relaterad till leverfunktionen. Ju mer dekompenserad leverfunktionen desto större är risken för peritonit. Hos vissa patienter med kompenserad cirros kan ascites utvecklas transient på grund av en akut sjukdom och löser vanligtvis när sjukdomen gör det. Däremot är ascites som förblir ihållande och inte löser vanligtvis ett tecken eller en följd av dekompenserad leversjukdom. Detta kan sedan smittas, vilket resulterar i spontan bakteriell peritonit.
en annan riskfaktor är immunfunktion., I synnerhet kan patienter med alkoholcirros med extremt låga nivåer av vissa immunoglobuliner ha minskad opsonisk aktivitet. Normalt rengör immunceller bakterier när befolkningen stiger över en viss nivå. Denna förmåga kan emellertid försämras när kroppen inte har tillräckligt med protein för att göra antikroppar och immunoglobuliner., Som ett resultat av minskad immunologisk funktion och minskad tarmbarriärfunktion blir den koloniska väggen som normalt skulle förhindra att bakterier kommer in i ascites läckande och när bakterierna kommer in i ascites kan ett effektivt immunsvar för att rensa dessa bakterier inte monteras.
g&H ökar protonpumpshämmarens intag risken för spontan bakteriell peritonit?
KK Ja, protonpumpshämmare användning har associerats med detta tillstånd och med ökad dödlighet som ett resultat av detta tillstånd.,
g &H hur farligt är spontan bakteriell peritonit?
KK om den lämnas obehandlad kan detta tillstånd vara dödligt. Således är det viktigt att spontan bakteriell peritonit diagnostiseras tidigt. Patienter med detta tillstånd har en viss nivå av immunsuppression på grund av cirros och kan därför inte manifestera alla uppenbara tecken på infektion, såsom feber, frossa och buksmärtor. Därför måste kliniker vara på jakt efter spontan bakteriell peritonit, särskilt eftersom den är förknippad med minskad överlevnad., Även en enda episod sätter en patient med cirros och ascites i en högriskkategori. Dessutom kommer patienter som upplever 1 episod av spontan bakteriell peritonit sannolikt att ha efterföljande episoder.
g&H finns det några synliga tecken på spontan bakteriell peritonit?
KK specifika symtom skulle inkludera svår buksmärta, feber, frossa och ett högt antal vita blodkroppar. Det finns också flera ospecifika symptom., Om en patient med cirros utvecklar förvirring, lågt blodtryck eller försämrad njurfunktion kan dessa symtom vara tecken på dekompensation. Spontan bakteriell peritonit kan vara den bakomliggande orsaken till dekompensationen.
det är emellertid viktigt att betona att patienter kanske inte har några symtom eller uppenbara tecken, så en hög nivå av klinisk misstanke krävs för att överväga spontan bakteriell peritonit hos någon patient med cirros och ascites med någon form av akut klinisk sjukdom eller försämring.,
g&h varför dekompenserar patienter med cirros?
KK denna fråga är fokus för aktuell forskning. Vi har länge vetat att patienter med cirros har en mycket bra överlevnad om inga komplikationer utvecklas. Men när ascites uppstår och kompliceras av en infektion, kan överlevnadstiden minskas drastiskt.
en växande kropp av forskning tyder på att lågkvalitativa bakterieprodukter kan komma in i levern och ascitisk vätska via portalvenen och kan producera en mängd olika toxiner., Dessa toxiner kan vara tipppunkten som förvandlar en patient från att ha kompenserat leversjukdom till dekompenserad leversjukdom.
g&H kan användningen av endoskopisk ultraljud förbättra diagnosen spontan bakteriell peritonit?
KK Ja, men detta tillvägagångssätt är inte bättre än paracentes med standard transkutan ultraljud.
g &H är detta tillstånd behandlingsbart?
KK spontan bakteriell peritonit är lätt att behandla eftersom de flesta patienter är infekterade med gramnegativa eller enteriska bakterier., Dessa bakterier är mycket känsliga för antibiotika. Patienter med detta tillstånd behandlas i allmänhet med cefalosporiner. För patienter som svarar på denna behandling är det viktigt att fortsätta undertryckande antibiotika för att förhindra återkommande.
efter den akuta infektionen ska lågdosuppressiva antibiotika ges. Denna behandling håller koncentrationen av bakterierna nere och har använts som profylaktisk behandling under ganska lång tid.
g&h vilka nya behandlingar undersöks?
KK flera antibiotika undersöks., Det finns ett stort intresse för att förändra microbiomen som ett sätt att förebygga infektionen. Probiotika eller icke-absorberbara orala antibiotika kan ha en rengörande effekt i tarmen. Detta forskningsområde är mycket aktivt när vi försöker förstå hur mikrobiomen kan manipuleras för att förhindra återkommande episoder. Med detta nya tillvägagångssätt tittar vi på möjligheten att ändra bakteriesammansättningen i tjocktarmen, snarare än att undertrycka bakteriekoncentrationer., Syftet är att tillåta mer gynnsamma bakterier att ha en fördel jämfört med mindre gynnsamma bakterier genom att använda probiotika eller icke-absorberbara antibiotika som inte kommer in i systemet.
g&h Hur kan icke-absorberbara antibiotika användas?
kk antibiotika som inte är absorberbara kan tillåta vissa ogynnsamma bakterier att rengöras. Bakterier i tjocktarmen producerar toxiner och vasoaktiva ämnen, vilket kan vara en tipppunkt i omvandlingen från kompenserad cirros till dekompenserad cirros.,
flera pågående studier undersöker om icke-absorberbara antibiotika kan användas för att rengöra tjocktarmen av giftiga bakterier och tillåta mer gynnsamma bakterier att växa. I en studie ges ett icke-absorberbart antibiotikum till patienter med ascites för att avgöra om den efterföljande risken för dekompensation minskar.
g&h hur kan probiotika användas till dessa patienter?
KK det kan vara möjligt att använda probiotika för att tillåta vissa gynnsamma bakterier att ackumuleras. Konceptet är mycket lik det bakom forskningen av icke-absorberbara antibiotika.,
experimentella data med djur och människor ger oss en bättre förståelse för mikrobiomen hos patienter med spontan bakteriell peritonit jämfört med patienter utan peritonit. Vissa djurdata visar att probiotika kan minska graden av bakterier som översätter över tarmen.
g & h när förväntas resultaten från någon av de pågående studierna?
KK en klinisk studie som undersöker det icke-absorberbara antibiotikumet rifaximin (Xifaxan, Salix) är helt inskriven och resultaten förväntas under de närmaste 6 till 12 månaderna., Vissa observationella, enstaka studier av probiotika förväntas också ge resultat under nästa år eller två.
g & H finns det någon oro för överanvändning av antibiotika när det gäller deras användning för att förebygga detta tillstånd?
KK Ja. Antibiotikaresistens är ett stort problem, och multidrogresistens har observerats. Denna oro är grunden för att använda probiotika eller icke-absorberbara antibiotika som inte kommer att resultera i läkemedelsresistens., Kliniker väntar dock på ytterligare data om huruvida användningen av dessa icke-absorberbara antibiotika ökar risken för resistens.
Dr Kowdley har inga relevanta intressekonflikter att avslöja.
föreslog läsning
de Mattos AA, Costabeber AM, Lionço LC, Tovo CV. Multiresistenta bakterier i spontan bakteriell peritonit: ett nytt steg i ledningen? World J Gastroenterol. 2014;20(39):14079-14086.
Kwon JH, Koh SJ, Kim W, et al. Dödlighet associerad med protonpumpshämmare hos cirrotiska patienter med spontan bakteriell peritonit. J Gastroenterol Hepatol., 2014;29(4):775-781.
Min YW, Lim KS, Min BH, et al. Protonpumpshämmare användning ökar signifikant risken för spontan bakteriell peritonit i 1965 patienter med cirros och ascites: en benägenhet poäng matchade kohort studie. Aliment Pharmacol Ther. 2014;40(6):695-704.
O ’Leary’ JG, Reddy KR, Wong F, et al; Nord Amerikanska Konsortiet för Studier av End-Stage Liver Disease. Långvarig användning av antibiotika och protonpumpshämmare förutsäger utveckling av infektioner hos patienter med cirros . Clin Gastroenterol Hepatol. doi: 10.1016 / j. cgh.2014.07.060.,
Pande C, Kumar A, Sarin SK. Tillägg av probiotika till norfloxacin förbättrar inte effekten vid förebyggande av spontan bakteriell peritonit: en dubbelblind placebokontrollerad randomiserad kontrollerad studie. J Gastroenterol Hepatol. 2012;24(7):831-839.
Piroth L, Pechinot En, Di Martino V, et al. Utveckling av epidemiologi och antimikrobiell resistens vid spontan bakteriell peritonit: en tvåårig observationsstudie. BMC infekterar Dis. 2014;14(1):287.