Abstrakt
retroperitoneal blödning är en sällsynt och svår att diagnostisera tillstånd, definierat som blödning i retroperitonealrummet utan tillhörande trauma eller iatrogen manipulation. Det har förknippats med hematologiska sjukdomar och maligniteter och är vanligare hos patienter som får systemisk antikoagulation. En 50-årig man på aspirin presenterad med buksmärta. Fysisk undersökning avslöjade abdominal ömhet och en palpabel massa i vänstra bukområdet., En abdominal CT avslöjade ett spontant retroperitonealt hematom på grund av blödning av en intraparenchymal gren av den vänstra njurartären. Patienten genomgick vänster nefrektomi för att kontrollera blödningen. Njurens patologi visade tecken på akut och kronisk mikroangiopati, njurartärstenos och renal venetrombos. Ytterligare arbete ledde till diagnos av primärt antifosfolipidsyndrom. Behandling av spontan retroperitoneal blödning varierar från konservativ i hemodynamiskt stabila patienter till invasiv eller till och med kirurgi hos hemodynamiskt instabila patienter., I vårt fall utfördes öppen kirurgi på grund av den snabbt försämrade patientens tillstånd och oförmågan att embolisera blödningskärlet genom interventionell radiologi. Läkare bör alltid tänka på retroperitoneal blödning hos patienter med buksmärta och tecken på hypovolemi, särskilt om de har blödningsstörning eller får antikoagulantia eller antiplatelets.
1., Inledning
Retroperitoneal blödning är ett välkänt men sällsynt och svårt att diagnostisera tillstånd, definierat som blödning i retroperitonealutrymmet utan tillhörande trauma eller iatrogen manipulation. Det har associerats med hematologiska sjukdomar, maligniteter, njurangiomyolipom eller infarkt och Evans syndrom , medan det har visat sig vara vanligare hos patienter som får systemisk antikoagulation, vilket visas i 2 nyligen genomförda studier ., Jämfört med andra blödningsställen kan retroperitoneal blödning vara mycket svår att misstänka på grund av de minimala specifika symptomen som är förknippade med detta tillstånd, medan diagnosen och behandlingen också medför svårigheter. Således utlöses dess diagnos och hantering ofta av den hemodynamiska kompromissen hos en patient utan någon annan uppenbar blödningsplats. Häri rapporterar vi fallet med en ung patient som presenterade spontan retroperitoneal blödning på grund av spontan njurblödning.
2., Fallpresentation
en 50-årig kaukasisk man med en avlägsen historia av djup venös trombos (DVT) i nedre extremiteterna som presenteras med buksmärta. Hans mediciner inkluderade acetylsalicylsyra. Fysisk undersökning avslöjade abdominal ömhet och en palpabel massa i vänstra bukområdet. Laboratorieundersökningar avslöjade en normocytisk och normokromisk anemi, med ett hemoglobin på 11,1 g / dl (referensintervall 14-18 g/dl), APTT och INR förlängning av 78,1 sekunder respektive 1,64 (referensintervall 25-36 sekunder och 0,85 – 1.,2 respektive), och förhöjda urea-och serumkreatininvärden på 68 mg/dL respektive 1, 8 mg / dL (referensintervall 15-55 mg/dL respektive 0, 7–1, 3 mg / dL). En abdominal datortomografi (CT) avslöjade ett 17x11x8cm3 spontant retroperitonealt hematom på grund av blödning av en intraparenkymal gren av den vänstra njurartären (Figur 1). Ett upprepat hemoglobin efter 2 timmar var 9.,1g / dL och patienten transfuserades med 2 enheter av packade röda blodkroppar och 2 enheter färskfryst plasma, medan en central venös kateter, en urinkateter och en arteriell kateter placerades för att möjliggöra hemodynamisk övervakning. Vänster nefrektomi utfördes på grund av oförmåga att embolisera blödningsartären. Njurens patologi visade tecken på akut och kronisk mikroangiopati, njurartärstenos och renal venetrombos., Antifosfolipidantikroppar och lupus antikoagulant var positiva två gånger, medan antinukleära antikroppar och anti-DS-DNA var negativa, vilket tyder på diagnos av primär antifosfolipidsyndrom.,
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskussion
retroperitoneal blödning är en medicinsk nödsituation som ofta är svår att diagnostisera på grund av dess sällsynthet och de ospecifika symptom som den presenterar. Det kan orsakas av flera orsaker, såsom trauma, malignitet, iatrogen manipulation, brusten abdominal aneurysm och koagulopati; men spontan retroperitoneal blödning är en unik enhet med få fall rapporterade i litteraturen ., De flesta publicerade fall involverar patienter som fick antikoagulantia, medan vissa av dem fick antiplatelets samtidigt, medan endast en liten minoritet av patienterna med spontan retroperitoneal blödning fick endast antiplatelet läkemedel . Den patofysiologiska mekanismen för spontan retroperitoneal blödning är inte helt klar; det finns dock studier som tyder på att diffus ockult vaskulopati och ateroskleros hos de små kärlen i retroperitonealutrymmet kan leda till bristning av de mest spröda kärlen bland dem ., Å andra sidan föreslår vissa att även om namnet ”spontant” inte innebär något trauma, kan det vara att mindre okänd skada, såsom vid intensiv hosta eller kräkningar eller mindre trauma i sport kan leda till en kraftig muskelbelastning som kan utvecklas till retroperitoneal blödning . I vårt fall avslöjade biopsier från njurarna efter nefrektomi närvaron av mikroskopiska och makroskopiska vaskulära förändringar som kunde ha lett till utvecklingen av spontan blödning, särskilt hos denna patient som kunde ha varit predisponerad för blödning spontant på grund av antiplatelet terapi.,
behandling av spontan retroperitoneal blödning kan variera. Vi vet att det inte finns några specifika riktlinjer för att på ett tillförlitligt sätt föreslå när ett konservativt tillvägagångssätt kanske inte räcker, och endovaskulär eller kirurgisk hantering bör försökas. Till exempel, i fallet med spontan retroperitoneal blödning i en hemodynamiskt stabil patient som var på antikoagulantia, kan ett konservativt tillvägagångssätt med korrigering av koagulationsavvikelser, stödjande åtgärder och volym återupplivning räcka för hanteringen av detta tillstånd ., Interventionell behandling vid retroperitoneal blödning involverar intraarteriell embolisering om aktiv blödning känns igen på angiografi, och öppen kirurgi är vanligtvis reserverad för de fall där interventionell radiologi misslyckas eller otillgänglig eller om patienten utvecklar abdominal compartment syndrom . I vårt fall utfördes öppen kirurgi på grund av den snabbt försämrade patientens tillstånd och oförmågan att embolisera blödningskärlet genom interventionell radiologi.,
tillsammans beskriver vi fallet med en patient som var på kronisk behandling med aspirin, spontant utvecklade retroperitoneal blödning och behandlades med nefrektomi för att kontrollera blödning. Läkare bör alltid tänka på retroperitoneal blödning hos patienter med buksmärta och tecken på hypovolemi, särskilt om de har blödningsstörning eller får antikoagulantia eller antiplatelets.