Musculo-Skeletal Examination
- Knee Exam
- Shoulder Exam
- Hand Exam
- Elbow Exam
- Hip Exam
- Lower Back Exam
Shoulder Exam
Video visar fullständig skuldra Examen
för ytterligare information se: Digital DDX: skuldra smärta eller svullnad
jag tror att den mest skrämmande aspekten av axeln Examen uppskattar den funktionella anatomi denna otroligt mobil gemensamma., Den främsta fördelen med boll – och uttagsarrangemanget är att det gör att handen kan placeras exakt i rymden, vilket maximerar vår förmåga att fungera. När det gäller funktionalitet, axeln kan bäst beskrivas som att ha en golfboll-on-a-tee design.
Observation
axelledet skapas genom sammanflödet av 3 beniga strukturer: scapula, humerus och nyckelben. Dessa hålls samman av ledband och ett invecklat nät av muskler., Kritiska externa landmärken inkluderar följande:
- Acromion
- nyckelben
- Scapula
- deltoid muskel
- Supraspinatus
- Infraspinatus
- Teres Minor
börja med att titta på den normala (eller mer normala) sidan., Notera några ärr, uppenbar asymmetri, missfärgning, svullnad eller muskelasymmetri.
Palpation
palpera försiktigt runt axeln och rör vid var och en av de landmärken som noterats ovan. Notera smärta.
rörelseomfång (ROM)
om det inte finns några symptom, testa båda sidor samtidigt. Annars börjar du med den normala sidan.
aktiv ROM:
- bortförande: Bestäm i vilken utsträckning patienten kan bortföra armen. Patienten ska kunna lyfta armen i en jämn, smärtfri båge till en position med handen ovanför huvudet., Normalt intervall är från 0 till 180 grader.
- adduktion och intern rotation (Appley Scratch Test): be patienten att placera handen bakom ryggen och instruera dem att nå så högt upp sin ryggrad som möjligt. Observera omfattningen av deras räckvidd i förhållande till scapula eller bröstkorg. De ska kunna nå den nedre gränsen på scapula (~t 7-nivå).,
- bortförande och extern rotation: be patienten att placera handen bakom huvudet och instruera dem att nå så långt ner i ryggraden som möjligt. Observera omfattningen av deras räckvidd i förhållande till livmoderhalsen, med de flesta som kan nå ~C 7-nivå.
- framåt flexion: be patienten att spåra ut en båge samtidigt som den når framåt (armbåge rakt). De borde kunna flytta sin hand till en position över huvudet. Normalt intervall är 0 till 180 grader.,
- förlängning: be patienten att vända riktning och spåra en båge bakåt (armbåge rak). De borde kunna placera sin hand bakom ryggen.
passiv ROM
om det finns smärta med aktiv ROM, bedöma samma rörelser med passiv ROM. Låt patienten slappna av och placera en av dina händer på axeln. Ta försiktigt humerus i din andra hand och flytta axeln genom de rörelser som beskrivs ovan., Observera om det finns smärta, och i så fall vilken rörelse(er) fälls ut. Observera också om du känner crepitus med handen som vilar på axeln.
smärta / begränsning på aktiv ROM men inte närvarande med passiv föreslår ett strukturellt problem med muskler/senor, eftersom de skjuter med aktiv ROM men inte passiv. Crepitus föreslår DJAT. Begränsningar i rörelse i någon av riktningarna bör noteras. Var exakt i bågen sker detta? Är det på grund av smärta eller svaghet? Hur jämför det med den andra sidan?, Bestämning av den exakta etiologin kan definieras med hjälp av testen nedan, men inser att det ofta finns en betydande mängd överlappning mellan flera förhållanden.
Impingement, Rotator Cuff tendonit och subakromial bursit
anatomi och funktion: jag har placerat dessa processer under en rubrik eftersom de alla är kopplade. Impingement är ett dynamiskt tillstånd som kan leda till tendinit och bursit. Axelvärk i allmänhet är mycket vanligt, med impingement som grundorsaken i ett stort antal fall., Rotatorkuffens 4 senor passerar alla under akromionen på väg till deras Infogningar på humerus. Utrymmet mellan acromion / coracoakromial ligament och senor (i synnerhet supraspinatus) kan bli relativt minskat av flera skäl (t.ex. tillväxten av en oteofyt på under ytan av benet). Detta gör att senorna blir ” impinged på.”Den resulterande friktionen infaller senorna såväl som subakromial bursa, som ligger mellan senorna och akromionen., Nettoresultatet är skuldra smärta, särskilt när höja armen över huvudet (t.ex. simning, nå för något på en översta hyllan, arm positionering under sömnen). Med tiden kan kronisk irritation i senorna leda till nötning, tårar och till och med fullständig störning.,
flera tester kan göras för att lokalisera problemet:
subakromial Palpation: först identifiera akromiet genom att gå fingrarna längs scapulaens ryggrad tills du når dess laterala slutpunkt, vilket är akromiumet. Palpera sedan försiktigt i området för det subakromiala utrymmet (se bilden nedan). Palpation kan orsaka smärta om senor/bursa är inflammerade.,
följande två tester manövrerar passivt senorna så att de är mest benägna att gnugga mot akromionen och generera symptom relaterade till impingement om det faktiskt är närvarande.
Neers Test:
- placera en av dina händer på patientens scapula och ta tag i underarmen med din andra. Armen ska roteras internt så att tummen pekar nedåt.
- försiktigt foreard böja armen, placera handen över huvudet.
- smärta föreslår impingement.,
Hawkins (för mer subtil impingement)
- höj patientens arm till 90 grader framåt flexion. Rotera sedan det internt (dvs tummen pekade ner). Detta placerar humerus större tuberkel i stånd att ytterligare äventyra utrymmet under akromionen.
- smärta med denna manöver föreslår impingement.
Video som visar Neers och Hawkins Test.,
det är värt att notera att definiera den exakta platsen för problemet (dvs. bursit, tendinit eller till och med partiell rotatorkuff tårar) kan vara svårt att göra på kliniska grunder. Ett användbart tillägg är den diagnostiska subakromiala bursa-injektionen. Lokalbedövning och steroider injiceras i bursa. Om symtomen beror på bursit, ger detta signifikant lättnad. Men om symtomen huvudsakligen orsakas av tendinit eller en partiell rotatorkuff tår, kommer detta att ha liten effekt. MR kan också vara till stor hjälp för att definiera patologins exakta natur.,
utvärdering av rotatorkuffens muskler
anatomi och funktion: det finns 4 stora muskler som tillåter axelrörelse. Som nämnts ovan är symtom som orsakas av rotatorkufftårar eller tendonit ofta relaterade till impingement. Akut axeltrauma kan också leda till skada., Var och en av de 4 musklerna kan testas individuellt enligt följande:
Supraspinatus: förbinder toppen av scapula till humerus. Kontraktion gör att axeln kan bortföra. Detta är den vanligaste skadade av rotatorkuffsmusklerna. Testing (aka ”empty can” test):
University of Washington, Supraspinatus
- har patienten bortföra axeln till 40 grader, med 30 grader framåt flexion och full intern rotation (dvs vände så att tummen pekar nedåt). Denna position förhindrar bidrag från deltoiden till bortförande.,
- rikta dem framåt böj axeln, utan motstånd.
- upprepa medan du erbjuder motstånd.
tolkning: om det finns en partiell riva av muskeln eller senan, kommer patienten att uppleva smärta och kanske något element av svaghet med ovanstående manöver. Fullständig störning av muskeln kommer att förhindra att patienten uppnår någon framåtriktad flexion., Dessa patienter kommer också att vara oförmögna att kidnappa sin arm, och i stället försöka ”rycka” upp det med sina deltoids för att kompensera.
Infraspinatus: ansluter scapula till humerus. Kontraktion gör att armen kan rotera externt. Specifika tester:
- har patienten något bortföra (20-30 grader) sina axlar, hålla båda armbågarna böjda vid 90 grader.
- placera händerna på utsidan av underarmarna.
- rikta dem för att trycka armarna utåt (externt rotera) medan du motstår.,
Tolkning: tårar i muskeln kommer att orsaka svaghet och / eller smärta.
Teres Minor: kopplar scapula till humerus. Ger samma funktion som infraspinatus (extern rotation). Testning görs enligt beskrivningen för Infraspinatus.
Subscapularis: ansluter scapula till humerus, även om ursprunget är på den främre ytan av scapula (dvs på sidan motsatt ursprunget till de andra 3 musklerna i RC)., Kontraktion orsakar inre rotation. Funktionen kan testas med hjälp av ”Gerber’ s lift off test: ”
University of Washington, Subscapularis
- har patienten placera handen bakom ryggen, med handflatan vänd ut.
- rikta dem för att lyfta handen bort från ryggen. Om muskeln är delvis sönder, kommer rörelsen att vara begränsad eller orsaka smärta. Kompletta tårar kommer att förhindra rörelse i denna riktning helt.
Video som visar Rotator Cuff Test.,
Video visar trasiga Supraspinatus.
Drop Arm Test för Supraspinatus tårar: Adducting armen beror på både deltoid och supraspinatus muskler. När allt fungerar normalt finns det en sömlös övergång av funktion som axeln sänks, vilket möjliggör smidig rörelse. Detta förloras om rotatorkuffen som rivits. Specifika tester:
- fullständigt bortföra patientens arm, så att deras hand är över huvudet.
- be dem nu att sakta sänka den till sin sida.,
- Om suprapinatusen slits, vid ~ 90 grader verkar armen plötsligt falla mot kroppen. Detta beror på att den sönderrivna muskeln inte kan stödja rörelsen på ett adekvat sätt genom resten av adduktionsbågen.
Video som visar positivt Dropparmtest.
Deltoid: inte en muskel i rotatorkuffen, men viktig för de senare aspekterna av bortförande och flexion. Supraspinatus är ansvarig för den tidiga delen av bortförandet. Deltoiden är lätt synlig på tentamen och inte vanligt skadad.,
University of Washington, Deltoid anatomi
Acromioclaviular Arthritis anatomi och funktion: A-C-leden är minimalt mobil. Emellertid kan inflammation och degeneration uppstå, vilket orsakar smärta. Specifika tester:
- identifiera genom palpation den punkt vid vilken änden av nyckelbenet artikulerar med akromionen.
- tryck försiktigt på området och notera om det orsakar smärta som liknar vad patienten beskrev.,
- be patienten att flytta armen över bröstet. Detta betonar A-C-leden och kommer att orsaka smärta i inställningen av DJD.
AC-störning: Trauma kan orsaka störningar i ac-leden, även känd som AC-separation. Specifikationer för testning:
- titta på området i fråga. Om det har förekommit signifikant störning (eller en fraktur på nyckelbenet själv), kommer området att vara svullet och deformerat jämfört med andra sidan., Patienten kommer att undvika rörelse, eftersom detta orsakar smärta.
Acromio-clavicular Joint Separation: störning av höger A-C-fog, i detta fall orsakad av trauma. - låt patienten försiktigt flytta armen över bröstet medan du palperar i AC-regionen. Detta kommer att orsaka smärta specifikt vid AC-leden om det finns separation.
biceps tendonit: det långa huvudet av biceps senan skär på toppen av glenoid., Bicepsmuskeln böjer och supinerar underarmen och hjälper till med framåtriktad flexion av axeln. Inflammation kan därför orsaka smärta i det främre axelområdet med någon av dessa rörelser.
University of Washington, Biceps
specifika tester:
- palpera biceps senan där den sitter i bicipital spåret, som bildas av de större och mindre tubercles av humeral huvudet. Smärta föreslår tendinit. Det hjälper till att få patienten att rotera sin axel externt., Du kan bekräfta placeringen av senan genom att be patienten att böja och supinatera sin underarm medan du palpate, vilket borde få den att röra sig.
motstånd Supination (Yergasons Test):
- armbåge ska böjas till 90 grader, axel adducted (dvs armbåge böjd i rät vinkel, arm mot kropp).
- ta tag i patientens hand och rikta dem för att försöka rotera armen så att handen är handflatan uppåt (supinat) medan du ger motstånd., Smärta föreslår tendinit av biceps.
Speed ’ s manöver för Bicipital Tendonitis:
- be patienterna att placera den drabbade armen så att armbågen böjs till ~30 grader och underarmen supinated (palm up).
- rikta patienten att böja armen när du ger motstånd. I inställningen av tendonit kommer detta att ge smärta.
biceps senruptur: som ett resultat av kronisk tendonit eller truama kan biceps långa huvud brista., När detta inträffar uppträder bicepsmuskeln som en boll av vävnad och det finns en förlust av funktion.
Glenohumeral gemensamma
anatomi och funktion: denna gemensamma är den faktiska platsen där humerus artikulerar med skulderbladet (dvs. där bollen möter uttaget). Kaviteten är fodrad Av labrum, som fungerar som knäets menisci, vilket säkerställer jämn / vadderad kontakt mellan benen., Fogen hålls samman av rotatorkuffens muskler samt en hård kapsel som omger musklerna.
Glenohumeral DJD: DJD resulterar vanligtvis från en skada som har stört de normala artikulerande ytorna. Med tiden orsakar axelns rörelse ytterligare slitage, vilket leder till DJD. Patienter upplever smärta och gradvis begränsning i rörelse. Detta är särskilt märkbart vid extern rotation och bortförande. Palpation av leden med en hand placerad på axeln under rörelse kan avslöja crepitus., Bedömning görs enligt följande:
- utför aktiva ROM-manövrer som beskrivits tidigare och noterar i vilken grad rörelsen är begränsad.
- utför passiv ROM, återigen notera begränsningar och grad av smärta.
- Du kan känna crepitus genom att placera handen på patientens axel under passiv ROM.
Video som visar DJD på axeln.,
Glenohumeral instabilitet: rotatorkuffen, tillsammans med den yttre ledkapseln och labrummet, stabiliserar leden. Labrum är en hård vävnad som linjer koppen som bildas av den scapulära komponenten i glenohumerala leden. Rotatorkuffen och kapseln omger utsidan av leden. Tillsammans tillåter de humerus tillräckligt med frihet så att axeln upprätthåller sitt fulla utbud av rörelse och funktion. Tårar av kapseln eller labrum kan generera känslor av smärta, instabilitet eller en ”död arm” känsla., Patienten kan ha en historia av trauma eller återkommande dislokation, där humerus faktiskt dyker upp ur led. Specifika tester (Gripningsprovet):
- har patienten ligga på ryggen med armen hängande från sängen.
- ta tag i armbågen i handen och bortföra humerus till 90 grader.
- rotera försiktigt utåt sin arm medan du trycker framåt på humerusens huvud med din andra hand.
- instabilitet kommer att ge känslan av att armen är på väg att dyka upp ur leden.,
Omlokaliseringstest (ska göras om + gripande test)
- Patient liggande.
- tryck på humerus i bakre riktning medan du roterar armen externt.
- denna manöver bör lindra någon känsla av smärta och / eller känsla av att axeln kommer att förskjutas.
Observera att denna teknik i huvudsak är motsatsen till den som används för gripningsprovet.
Vevtest (för labral skada)
- patientens arm bortförs och armbågen böjs.,
- examinator leder ödmjuk i glenohumeral joint samtidigt som man roterar armen.
- smärta framkallade under denna manöver föreslår labral tår.
Obriens Test (för Labral skada)
- patientens arm bortförd till 90 grader, framåt böjd till 90 grader, sedan placerad över bröstet, mot motsatt axel.
- Hand placerad så tummen pekar nedåt.,
- examinator motstår när patienten försöker höja armen
- smärta tyder på att det finns en labral skada
- upprepa testet, med patientens tumme uppåt. Mindre smärta i denna position är ytterligare suggestiv för ett skadat labrum.
akut inflammatorisk artrit: inflammatoriska processer i leden kan orsakas av ett antal processer, inklusive infektion (septisk) eller autoimmun (t ex RA). När detta inträffar kan axeln vara svullen, röd och kommer att vara smärtsam att röra vid. Varje rörelse kommer att begränsas av smärta., Provtagning av vätska inifrån det gemensamma utrymmet möjliggör definitiv diagnos.
Video som visar undersökning av en infekterad axel.
adhesiv kapsulit: även kallad en frusen axel, detta orsakas av idiopatisk inflammation i kapspulen runt axeln., Nettoresultatet är allvarlig rörelsebegränsning i vilken riktning som helst (aktiv eller passiv). Smärta är närvarande med rörelse, och ofta när axeln är i vila. Etiologin är oklart och det kan vara svårt att skilja från ett antal av ovanstående villkor.
hänvisade smärta till axelområdet
det är viktigt att känna igen att inte all axelsmärta är orsak till axelpatologi. Några platser som kan orsaka hänvisade symtom:
- intra-abdominal inflammation kan orsaka smärta som ska hänvisas till axeln., I synnerhet kan inflammation som sker strax under membranet (t.ex. mjält abscess) hänvisas till axeln. Undersökning och historia skulle föreslå att patologin ligger utanför axeln.
- intratorakala processer kan också orsaka hänvisade symtom. MI kan till exempel generera smärta som strålar ut i axeln. Som ovan bör H&P avslöjas.
- cervikal ryggradspatologi kan orsaka irritation av livmoderhalsens nervrötter, särskilt C5 och C6. Detta orsakar en brännande eller stickande typ smärta som ska hänvisas till deltoidområdet., Korrekt riktad historia och neuroundersökningar hjälper till att klämma ner livmoderhalsen som patologins plats.