ORIGINAL ARTICLE
Upgrading from VVI to DDD pacing mode during elective replacement of pulse generator., Den jämförande klinisk-funktionell analys
Luiz Antonio De Teno; Roberto Costa, Martino Martinelli Filho, Ordet Cecchi Med Dörrar, Ivan De
i Hjärtat Institute of Hospital das tunnelbanestationerna clínicas FMUSP), och Sjukhuset Välgörenhet portugisiska i Ribeirão Preto, São Paulo, SP, brasilien Ribeirão Preto, staten são paulo, Brasilien.
postadress:
sammanfattning
mål: utvärdera det kliniska och funktionella beteendet hos ventrikulära och atrioventrikulära stimuleringslägen vid elektiv ersättning av en pulsgenerator hos patienter med chagasisk kardiopati och atrioventrikulärt block.,
metoder: tjugosju patienter under ventrikulär och atrioventrikulär stimulering utvärderades jämförelsevis i början av studien, och växelvis i ventrikulära och atrioventrikulära lägen i två 90-dagars faser, med avseende på: det kliniska beteendet utvärderas enligt livskvalitet och funktionsklass, och det funktionella beteendet utvärderas genom transtorakal ekokardiografi och sex minuters promenad test., Den statistiska analysen utfördes med patienter vid baslinjen, och under ventrikulära och atrioventrikulära lägen, med hjälp av chi-square-testet och den upprepade mätanalysen av varians och med hänsyn till en 0,05-nivå av betydelse.
resultat: Den genomsnittliga livskvalitetspoängen var: funktionell kapacitet (VVI 71,3+/-18,2 , DDD 69,3+/-20,4); övergripande hälsotillstånd (VVI 68,1+/-21,8, DDD 69,4+/-19,4) och vitalitet (VVI 64,8+/-24,6, DDD 67,6+/-25,5); på ekokardiografi: LVEF (VVI 52,5+/-12,8 , DDD 51,8+/-19,4) och vitalitet (VVI 64,8+/-24,6, DDD 67,6+/-25,5); på ekokardiografi: LVEF (VVI 52,5+/-12,8 , DDD 51,8+/–14.9), lvdd (VVI 53.0 + / -7.7, DDD 42.4 + / -7.8), la (VVI 38.6 + / -5.4 DDD 38.5 + / -5.,1), och i sex minuters promenad test: avstånd gick (VVI 463.4+/-84.7, DDD 462.6+/-63.4). Det fanns fyra fall av komplikationer, tre av dem i samband med förändringen i stimuleringsläge.
slutsats: denna studie visade inga skillnader mellan de två stimuleringslägena i det kliniska beteendet bedömt av livskvalitet och funktionsklass och i det funktionella beteendet, utvärderat enligt ekokardiografiska fynd och sex minuters gångtest.
nyckelord: Chagas kardiomiopati, atrioventrikulärt block, artificiell pacemaker, hjärtpacemaker, livskvalitet.,
introduktion
Sekventiell stimulering av förmaken och ventriklarna gör det möjligt att återställa atrioventrikulär synkronisering, förlorad till början av ledningsblocket och inte återhämtat sig med VVI-stimuleringsmodellen1. De potentiella hemodynamiska fördelar som tillskrivs detta stimuleringsläge, även känd som fysiologiskt läge (DDD), är: större ventrikulär fyllning med hjälp av atriell systole och fysiologisk kontroll av hjärtfrekvensen av patientens spontana ”P” vågor2, 3., r denna anledning har nationella och internationella riktlinjer föreslagit att detta stimuleringsläge ska användas som den initiala pacemakerimplantationen på grund av att den teoretiskt är mer fysiologisk än ventrikulär pacemaker4,5. Detta tillvägagångssätt har använts hos patienter vars indikation för pacemakerimplantation är sinusnodsjukdom; det har emellertid inte applicerats på patienter med atrioventrikulära block, eftersom det inte finns några tecken på fördelar för denna grupp av patienter, huvudsakligen vid tidpunkten för elektiv ersättning av pulsgeneratorn.,
syftet med denna studie var att ta reda på om konsekvenserna och kliniska hemodynamiska effekter till följd av förändringen av pacing-läget, från ventrikulär till atrioventrikulär, under elektiv ersättning av pulsgeneratorer hos patienter med chagasisk kardiopati och atrioventrikulärt block motiverar rutinanvändningen.
metoder
detta är en kontrollerad, prospektiv, randomiserad och dubbelblind studie. Patienterna informerades om typen av förfarande, dess risker och potentiella fördelar., Efter att ha fått all nödvändig information gick de med på att delta i forskningsprotokollet och blev ombedda att underteckna formuläret för informerat samtycke.
tjugosju patienter utvalda från 8 September 2001 till 18 mars 2004 inkluderades i studien. Inklusionskriterier var: patienter med chagasisk kardiopati, över 18 år och under 80 år, antingen kön och som bara hade en elektrod implanterad i höger kammare i minst 24 månader., Uteslutningskriterier var: patienter med förmaksflimmer, paroxysmal, ihållande eller permanent förmaksfladder, symtom som tyder på pacemakers syndrom, graviditet, livsbegränsande sjukdom eller minskad livslängd.
patienternas ålder varierade från 29 till 79 år (medelvärde 55, 9 ± 12, 7 och median 54 år). Femton patienter var kvinnor och 12 män. Fjorton patienter var vita, 8 var svarta och 5 var mulattos.
patienter hade haft ventrikulära pacemakers implanterade för 3 till 30 år sedan (medelvärde 11 ± 6 år och median 10 år)., Hos 13 patienter skulle förfarandet ersätta det första stimuleringssystemet implanterat; hos 7 patienter var det den andra pulsgeneratorn; i 3 var det den tredje enheten och hos 4 patienter var det den fjärde pacemakern. Alla patienter var i sinusrytm med fullständigt block av den atrioventrikulära ledningen, detekterad genom testet av minskning av pacemakerns stimuleringsfrekvens.,
studiedesign – efter urval och klinisk funktionell utvärdering vid baslinjen genomgick patienterna det kirurgiska förfarandet: implantation av en atriell elektrodledning och ersättning av enkammarpulsgeneratorn för en dubbelkammare. Därefter programmerades pulsgeneratorn till ett slumpmässigt valt stimuleringsläge.
i tillstånd A, efter ingreppet patienter kvar i ventrikulär stimulering läge under 90 dagar (fas i), och senare omprogrammeras till atrioventrikulärt läge och förblev i detta läge i ytterligare 90 dagar (fas II)., Under förutsättning B, efter ingreppet patienterna programmerades till atrioventrikulär stimulering läge under 90 dagar (fas i), och senare omprogrammeras till ventrikulär läge och förblev i detta läge i ytterligare 90 dagar (fas II) (Fig. 1).
pacemakerprogrammering – VVI-läge: stimuleringsfrekvensen sattes till 70 bpm och, som patienter hade avancerat atrioventrikulärt block, inträffade aldrig av-synkronisering., DDD-läge: den minsta stimuleringsfrekvensen var inställd på 70 bpm, utan svar på frekvensen, medan den maximala frekvensen beräknades baserat på 80% av den maximala hastigheten för åldern. Av-intervallet individualiserades inte och sattes till 120 MSEK efter en spontan ” P ” – våg och vid 180 MSEK efter en stimulerad ”p” – våg. Den atriella känsligheten sattes vid 0,5 MV och ventrikeln, vid 2,5 MV. I slutet av studien hade alla patienter sina pacemakers omprogrammerade till atrioventrikulärt läge.,
livskvalitet-instrumentet för att mäta livskvalitet i denna studie var Medical Outcomes Study SF-36 Health Survey protocol. Svaren på frågeformuläret utvärderades med hjälp av en databas (specifik programvara) som gjorde livskvalitetsdimensioner enligt en skala (Råskala) som sträcker sig från 0 (värsta hälsotillstånd) till 100 (bästa hälsotillstånd).
Transtorakala ekokardiogram – Transtorakala ekokardiogram utfördes under kliniska utvärderingar med patienter i vila., Ekokardiografisten ombads att utesluta övervakning av elektrokardiogrammet under provet för att undvika identifiering av programmeringsläget. Konventionella skiv bilder erhölls för att bestämma de slutliga diastoliska och systoliska diametrarna i vänster ventrikul, storleken på vänster atrium och för att beräkna ejektionsfraktionen med teicholz-metoden.
sex minuters promenad test-sex minuters promenad testet användes för att bedöma den funktionella kapaciteten hos patienterna; avståndet gick var markören för det kliniska tillståndet., Hjärtfrekvensen mättes före och efter testet, och även det avstånd patienten hade gått under sex minuter.
statistisk analys – den statistiska analysen av effekterna av att ändra stimuleringsläget utfördes vid utgångsläget (pre), VVI och DDD-lägen. De kvantitativa variablerna jämfördes med hjälp av den upprepade mätanalysen av varians. När värdena var signifikanta utfördes ett kompletterande kontrasttest för att bestämma skillnaderna (p<0,05 värden betraktades som statistiskt signifikanta).,
resultat
alla kirurgiska ingrepp utfördes framgångsrikt och inga dödsfall inträffade under studieperioden. Den atriella ledningen infördes genom punktering av den subklaviska venen hos 25 patienter (92,5%) och av den inre jugularvenen hos två patienter (7,5%). Elektrodimpedansmätningar utfördes, liksom r och p-vågkänslighet och trösklar för atriell och ventrikulär stimulering vid unipolära och bipolära tillstånd (Tab. 1).,
förskjutningen av atrialelektroden korrigerades kirurgiskt och ompositionerades tre månader efter implantationen, varefter patienten startade om studieprotokollet. Atriell takykardi inträffade under proceduren och förmaksfladder, två veckor senare. Båda arytmierna behandlades genom snabb atriell stimulering. Hematom inträffade under den omedelbara postoperativa perioden (24 timmar) och orsakades av subkutan heparinprofylax. Patienten behandlades genom att helt enkelt avbryta heparinbehandling och klinisk uppföljning.,
klinisk utvärdering – Det fanns ingen skillnad i antalet patienter stratifierade enligt NYHA funktionella klasser vid pre-evaluation (baseline) och VVI och DDD-tillstånd (P=0, 334) (Fig. 2).
sex minuters gångtest-avståndet gick under de sex minuterna vid baslinjeförhållanden, i ventrikulär stimuleringsläge och DDD – stimuleringsläge visade inga signifikanta skillnader mellan metoderna för båda lägena (p=0.,945); avståndet som gick under de två stimuleringslägena var emellertid signifikant högre än avståndet som gick vid utgångsläget (p=0.0006) (flik. 3).
den genomsnittliga initiala hjärtfrekvensen visade ingen statistisk skillnad mellan de två stimuleringsmetoderna; men den genomsnittliga hjärtfrekvensen vid baslinjen var signifikant lägre än vid VVI-och DDD-faser. Hjärtfrekvensen i slutet av DDD-läget visade ingen relevant ökning, men medelvärdet var högre i förhållande till utgångsläget och till VVI-läget.,
livskvalitet-livskvalitet utvärderad enligt funktionskapaciteten (p=0,489), övergripande hälsotillstånd (p=0,546) och vitalitet (p=0,593) visade inte någon signifikant skillnad i medelvärdet av dessa dimensioner under något villkor i studien (Fig. 3, Tab. 4).,
diskussion
användningen av en artificiell pacemaker för behandling av atrioventrikulärt block hos patienter med chagasisk kardiopati är väl etablerad; beslutet om det lämpligaste stimuleringsläget förtjänar dock att diskuteras ytterligare.
det finns flera studier i medicinsk litteratur som jämför effekterna av VVI och DDD-stimuleringslägen i icke-chagasiska patienter6-10., Den chagasiska kardiopatien har emellertid sina egna kliniska och elektrofysiologiska egenskaper som påverkar den autonoma funktionen och som skiljer den från andra patologier11, 12.
i denna studie visade analysen av stimuleringsfrekvensen hos våra patienter under DDD-programmering, utan aktivering av frekvenssvarssensorn, en liten kronotropisk variation i sex minuters gångtest., Därför kan man dra slutsatsen att de jämförande resultaten mellan VVI-pacing (utan hastighetsanpassande sensorer) och DDD-programmeringarna var konsekvenser av den återställda atrioventrikulära synkroniseringen.
det finns mycket kontrovers över det centrala temat i denna studie, eftersom förändringen i stimuleringsläget under elektiv pulsgeneratorbyte som syftar till att få en bättre hemodynamisk funktion inte alltid översätts till klinisk fördel för patienten., Uppgraderingen från VVI till DDD-stimuleringsläge föreslogs först 1992, av Sulke et al, i en randomiserad studie med 16 asymptomatiska patienter, som hade haft VVI-pacemakers implanterade i mer än 3 år på grund av sinusnodsjukdom och atrioventrikulärt block. DDD-läget förbättrade patienternas fysiska kapacitet och välbefinnande (subjektiv utvärdering), men det skilde sig inte från en ekokardiografisk synvinkel.13,
1998 genomförde Hildick-Smith et al en retrospektiv utvärdering av 44 fall av ventrikulär pacemaker-uppgradering och observerade att förändringen endast hade varit till nytta för de symptomatiska patienterna (majoriteten av de försökspersoner som ingick i studien), men 45% – graden av komplikationer ansågs vara för hög14. Gribbin et al, genom att utvärdera deras erfarenhet observerade också en alltför hög hastighet (36%)15, och drog därför slutsatsen att förändringen av stimuleringsläget under elektiv ersättning av pulsgenerator endast bör utföras av mycket väldefinierade skäl., I vår studie var komplikationer mycket mindre allvarliga, kanske på grund av det faktum att det potentiella tillvägagångssättet, annorlunda än retrospektiva studier, gör det möjligt att välja undersökarna och ge bättre resultat.
komplikationerna i förhållande till DDD-pacemakern är vanligare än med VVI-enheterna och beror främst på atriell elektrodledning som rapporterats av UKPACE-studien16. I vår studie, bland de fyra kirurgiska komplikationerna som observerades, var tre i förhållande till förändringen i stimuleringsläget., Både förskjutningen av atriell elektrodledning och pacemakermedierade atriella takyarytmier är strikt inneboende för systemet med atrioventrikulär stimulering.
nyligen publicerade Hoijer et al resultaten om 19 patienter som genomgick förändringen från VVI-läge till atrioventrikulär efter randomisering och visade att de flesta patienter föredrog dddr-typen, vilket också förbättrade deras livskvalitet och hjärtfunktion17., Ur vår synvinkel inkluderade emellertid denna studie otillräckligt patienter med pacemakers syndrom, vilket innebär en urvalsförspänning som påverkar resultaten i någon jämförande utvärdering av stimuleringslägen. Denna effekt observerades i de flesta studier som rapporterade förbättrad livskvalitet efter pacemakerimplantation, något överlägset vid atrioventrikulär stimulering. Den utvärdering som utfördes med undantag för den grupp som korsades över på grund av intolerans mot VVI-läge visade emellertid inga signifikanta skillnader mellan de två situationerna18., Patientgruppen i denna studie var väl anpassad till ventrikulär pacing-läget, och detta undantar studien från sådan kritik.
När det gäller sex minuters promenad testet, även om det inte fanns någon statistisk skillnad mellan Avståndet gick under båda lägen av stimulering, var det tydligt att testträning har en effekt på hur patienten utför, eftersom i båda lägena avståndet gick var betydligt större jämfört med utgångsläget., Den genomsnittliga hjärtfrekvensen vid baslinjen var signifikant lägre jämfört med VVI och DDD-pacing-lägen på grund av misslyckandet i pulsgeneratorn, vilket var den främsta orsaken till indikationen på elektiv ersättning. Slutlig hjärtfrekvens var större under DDD-tillstånd, men inte tillräckligt för att påverka kliniska resultat, förmodligen på grund av den underliggande hjärtsjukdom.
de flesta patienter med pacemakers brukar inte delta i mycket intensiva aktiviteter i sina dagliga liv, och det är därför utvärderingen av livskvaliteten bättre förmedlar den dagliga rutinen för denna grupp av patienter., Livskvalitet bedömd enligt funktionell kapacitet, övergripande hälsotillstånd och vitalitet gav säkert tillförlitliga resultat, eftersom de satte korrelationerna i överensstämmelse med de patienter som upplever god klinisk progression.
med hjälp av samma livskvalitetsprotokoll jämförde andra författare, som Martinelli et al 2001, och Newman et al 2003, även det kliniska funktionella beteendet under ventrikulära och atrioventrikulära stimuleringslägen och erhållna resultat som liknar vårt, utan skillnad som observerades mellan de två pacing moderen19, 20.,
de mätningar som erhållits separat under situationerna A och B jämfördes för alla parametrar som användes i denna studie för att eliminera tendensen mot det första programmerade stimuleringsläget och resultaten var likartade. Samma sak inträffade vid jämförelse av patienter med utstötningsfraktioner över och under, eller lika med 40%, och som hade implanterats pacemakern i mer eller mindre än 10 år. Den statistiska likheten i de jämförande delanalyserna av de förhållanden som skulle kunna påverka resultaten gav mer överensstämmelse med resultaten.,
därför visade denna studie att för patienter med chagasisk kardiopati, atrioventrikulärt block och VVI-pacemaker, som är kliniskt väl och utan tecken på kronisk hjärtsvikt, leder implantationen av en ytterligare atriell elektrod till att uppgradera stimuleringsläget, förutom att inte vara riskfri, inte ge kliniska funktionella förändringar på kort tid uppföljning. Det är värt att påpeka att förändringen från ventrikulär till atrioventrikulär stimuleringsläge är absolut indicerad när det finns intolerans mot ventrikulärt läge, vilket inte var fallet i denna studie.,
erkännande
författarna erkänner tacksamt hjälp av sina kollegor på InCor, Dr Elizabeth Sartori Crevelari och Dr Wagner Tetsuji Tamaki, och kollegor på sjukhuset Beneficência Portuguesa RP, Dr.Ulisses Bruno Stella, Sjukgymnast Paulo César Bosio och Sjuksköterska Cristiane K. P. Souza för deras direkta deltagande i utvärderingen av patienterna.
potentiell intressekonflikt
ingen potentiell intressekonflikt som är relevant för denna artikel rapporterades.
5. ACC/AHA/NASPE., Riktlinjer för Implantation av hjärtpacemakers och Antiarytmiaenheter. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1703-19.
6. Rediker DE, Eagle KA, Homma S, Gillam LD, Harthorne W. Kliniska och hemodynamiska jämförelse av VVI kontra DDD pacing hos patienter med DDD-pacemaker. Am J Cardiol. 1988; 61:323-9.
7. Alpert MA, Curtis JJ, Sanfelippo KSM, Flaker GC, Väggar JT, Mukerji V, et al. Jämförande överlevnad efter permanent ventrikulär och dubbelkammarpacing för patienter med kronisk hög grad atrioventrikulärt block med och utan preexistent hjärtsvikt. J Am Coll Cardiol., 1986; 7:925-32.
8. Edelstam CL, Nordlander R, Undén AL, Gomér KO, Rydén L. livskvalitet hos patienter behandlade med atrioventrikulär synkron pacing jämfört med hastighetsmodulerad ventrikulär pacing: en lång-tem, dubbelblin crossover studie. Pacing Clin Elektrofysiol. 1992; 15:1467-76.
9. Payne GE, Williams H, Skehan JD. Ett tillvägagångssätt vid bedömningen av pacing hemodynamik: en jämförelse av VVI och DDD. Pacing Clin Elektrofysiol. 1995; 8:1861-7.
10. Connolly SL, Kerr C, Gent M, Ysuf S. dubbelkammare kontra ventrikulär pacing. Omsättning. 1996;94:578-83.
11., Guzzetti S, Iosa D, Pecis M, et al. Nedsatt hjärtfrekvens variabilitet hos patienter med kronisk Chagas sjukdom. Är Hjärtat J. 1991:1727-17.
12. Ribeiro AL, Moraes SR, Ribeiro JP, Ferlin EL, Torres RM, Oliveira E, et al. Parasympatisk dysautonomi föregår vänster ventrikulär systolisk dysfunktion vid Chagas sjukdom. Är Hjärtat J. 2001;141:260-5.
13. Sulke N, Dritsas En, Bostock J, Brunnar A, Morris R, Sowton E. ”Subklinisk” pacemaker syndrom: En randomiserad studie av symptomfri patient med ventrikulär efterfrågan (VVI) Pacemaker uppgraderas till dubbla kammare enheter. Br Hjärta J. 1992; 67:57-64.,
17. Höijer CJ, J Brandt, Willenheimer R, Juul-Möller s, Boström PA. Förbättrad hjärtfunktion och livskvalitet efter uppgradering till dual chamber pacing efter långvarig ventrikulär stimulering. Eur Heart J. 2002; 23:490-7.
19. Martinelli Filho M, Grecco O, Atié J, Péres en, Magalhães L, Gud T.EX., et al. Brasiliansk studie av fysiologisk pacemaker (ESBRAMAF): preliminära resultat. I: XVIII brasilianska kongressen vid Institutionen för Cariacal arrhythmias och klinisk elektrofysiologi. Reblampa. 2001;14:189.
20. Newman D, C Lau, Tang SOM, Irvine J, Paquette M, Woodend K, et al., Effekt av pacing-läge på hälsorelaterad livskvalitet i den kanadensiska studien av fysiologisk Pacing. Är Hjärtat J. 2003;145:430-7