Utvärdering och hantering av Scapular Winging på grund av lång bröstkorg nerv pares

problemet

Scapular winging är ett sällsynt tillstånd som resulterar i onormal scapular rörelse, orsakar smärta och minskad funktionalitet i övre extremiteten. Diagnosen kan missas, vilket leder till onödig operation, även om en grundlig fysisk undersökning och korrekta diagnostiska studier kan leda till rätt diagnos samt belysa den underliggande etiologin.

orsaker till detta tillstånd är vanligtvis neurologiska med eller utan trauma., Oavsett etiologin kan konsekvensen vara signifikant funktionsnedsättning, smärta och till och med instabilitet i glenohumerala leden.

den vanligaste typen av scapular winging är medial winging på grund av en lång thorax nerv (LTN) pares som leder till en dysfunktionell serratus anterior muskel. Denna svaghet i serratus gör att scapulaen rör sig bort från revbenen med armens flexion. Följaktligen lutar glenoid nedåt och armen kan inte höjas till full flexion.,

presentationen, examensresultaten och behandlingsplanerna kan variera beroende på den individuella etiologin som är ansvarig för winging, men detta kapitel kommer att fokusera på LTN pares som leder till winging från en dysfunktionell serratus anterior muskel.

klinisk Presentation

en ung patient (vanligtvis 2: a – 6: e decenniet) presenterar ett klagomål om förlust av axelrörelse och smärta. De kan eller kanske inte har känslan av instabilitet också. De kommer att rapportera svårigheter med dagliga aktiviteter eller minskad atletisk förmåga., De kan klaga på asymmetri i axelbladet och bakre smärta när ryggen är mot hårda ytor. Patienter kan ha en nyligen eller avlägsen historia av trubbigt trauma eller tidigare virussjukdom som kan vara ansvarig för en nervförlamning som leder till winging.

diagnostisk upparbetning

fysisk undersökning avslöjar oförmåga att nå full framåt flexion (FF) med bakre vinge av scapulaen uppenbar om den ses från sidan eller bakre aspekten. Båda scapulae bör ses från den bakre aspekten under armens höjd för att detektera asymmetri (Figur 1)., Specifik testning av serratus anterior utförs genom att patienten skjuter upp från väggen från stående position och observerar asymmetrisk wingning av scapula. Alternativt, motstånd flexion med armen under horisontalplanet kommer att placera serratus under maximalt motstånd och kommer att visa winging.,

det scapulära kompressionstestet kräver att läkaren applicerar en anterior-riktad kraft på den bakre aspekten av scapulaen med ena handen samtidigt som patienten stabiliseras på den främre bröstväggen med den andra handen och sedan får patienten att försöka FF igen. Detta bör resultera i större rörelse och mindre smärta som denna kompression stabiliserar skulderbladet under arm flexion och förskjutningar serratus anterior svaghet.

vanliga filmer är vanligtvis normala, även om subtila skillnader i scapular position kan detekteras.,

en datortomografi kan utföras för att bättre belysa beniga abnormiteter och utesluta scapulära massor endast om patienten har mekaniska symptom för att föreslå sådana deformiteter.

en EMG-utvärdering krävs för att bekräfta diagnosen LTN-dysfunktion men bör inte utföras förrän minst 6 veckor efter symtomdebut.

icke–operativ hantering

icke-operativ hantering är lämplig behandling för winging på grund av LTN pares eftersom de flesta fall i slutändan kommer att återhämta sig, ibland tar 1 – 2 år., Med denna typ av winging är fysisk terapi vanligtvis inte effektiv och kan dessutom förvärra problemet genom att betona den långa bröstnerven. Medan stagning kan tyckas vara till hjälp tolereras det vanligtvis inte väl av de flesta patienter.

indikationer för kirurgi

kirurgi är i allmänhet reserverad för ett fall där winging fortsätter att påverka funktionen signifikant efter en period av minst 1 år.

kirurgisk teknik

kirurgi för medial winging består av en överföring av hela pectoralis större sena (direkt procedur) eller sternaldelen (indirekt procedur)., Medan vissa försöker denna överföring utan någon ytterligare vävnadsförlängning för att förlänga senan, föredrar de flesta kirurger att öka överföringen med antingen autograft eller allograftvävnad.

vi föredrar en överföring av sternalhuvudet på pectoralis major med augmentation med autograft hamstring (båda senorna).

standardutrustning används, även om en senstripper och en burr behövs, och en bönpåse och en armpositioner kan vara till hjälp.

Ställ in:

patienten placeras i en bakre position för initiering av generell anestesi., Ett endotrakealrör behövs eftersom fullständig förlamning krävs för denna procedur. Efter induktion av anestesi placeras patienten i position med liten flexion i midjan och lateral lutning till den kontralaterala sidan för att möjliggöra tillgång till axelns fram-och baksida (Figur 2). Hela scapulaen ska exponeras med axelbandet fritt mobilt. En armhållare placeras på den ipsilaterala sidan, orienterad för att kunna placera armen i en position för skörd av pectoralis major och även för den faktiska överföringen av senan., Den operativa armen och hemithorax, liksom det ipsilaterala benet är prepped och draperat på vanligt sterilt sätt.

Figur 2.

hamstring senskörd:

en steril tourniquet används rutinmässigt under senskördningsdelen av proceduren., Hamstringsenorna skördas enligt standardteknik och bereds sedan på bakbordet medan tourniqueten töms, hemostas uppnås och såret stängs och kläds.

tendongraftberedning:

senan befrias från mjukvävnad med metzenbaum sax och sys sedan från mittpunkten av senan till varje ände med en löpande whipstitch av #2 icke-absorberbar sutur. Den mindre änden av senan, som är den proximala delen, var tubulariserad med en omslagsteknik med #2 icke-absorberbar sutur., Senan placeras sedan i en fuktad svamp tills den krävdes.

skörd av pectoralis major:

ett ca 8 cm snitt görs från coracoidprocessen distalt i hudvecklinjerna i den främre axillära vikningen. Skarp dissektion används ner till fascia som ligger över deltoiden och pectoralis major. Den övre och nedre gränsen för pectoralis major exponeras och deltopectoral intervallet dissekeras., Intervallet mellan sternala och klavikulära huvuden av pectoralis major identifieras och en Penrose-avlopp passerar runt den sternala delen av muskeln. Det sternala huvudet dissekeras sedan fritt från det klavikulära huvudet från medialt till lateralt som definierar senaninsättningen i sidoläppen på bicipitalspåret. För att underlätta detta roteras armen internt. Biceps korta och långa huvuden är skyddade medan ett 15-blad används för att transfektera senan med sternalt huvud till humerus. Den klavikulära fästet bevaras., #2 icke-absorberbara suturer placeras i en modifierad Mason-Allen-konfiguration till slutet av senan.

det tidigare skördade transplantatet vävs sedan genom pectoralis major på ett Pulvertaft sätt så att senänden förlängs med ca 8 cm. Detta görs genom att väva senan, med en kort lem till nivån för pectoralis stora senan och den längre lemmen som skjuter framåt., #2 icke-absorberbara suturer används sedan för att sy transplantatet i pectoralis major senan så att en trattform skapas, tubulariserande änden av senan så att den kan glida genom mjukvävnadstunneln när den överförs (Figur 3). När tubulariseringen är klar placeras senan tillbaka i snittet med en fuktad svamp placerad över den medan exponeringen av scapulaens underlägsna gräns startas.

Figur 3.

Scapular exponering och senöverföring:

armen placeras sedan i en position av flexion och bortförande, vilket ger den sämre vinkeln framåt.

en 5 cm snitt görs i huden veck linjer över den nedre gränsen av skulderbladet och skarp dissektion som används genom de subkutana vävnaderna ner till latissimus dorsi., Latissimus dorsi delas sedan i linje med dess fibrer, först med elektrocautery och sedan med en Cobb-Hiss tills den nedre gränsen av scapula och teres major är tydligt identifierad. Electrocautery används sedan för att dela upp mjukvävnaden från scapulaens laterala underlägsna gräns. Detta plan är utvecklat med en Cobb-hiss och elektrocautery medialt på den yttre och den djupa ytan av scapulaen, vilket rensar bort mjukvävnaderna. Den förtjockade laterala åsen av scapula bör sedan vara synlig med en tunnare kroppsmedial till den., Cobra upprullningsdon är placerade bakom skulderbladet och en oval burr används för att skapa ett hål genom inferomedial gränsen av skulderbladet bara medial till laterala förtjockad ridge. Detta måste vara av en tillräckligt stor diameter för att möjliggöra passage av transplantatet. En rät vinkelklämma används sedan för att passera en suturslinga genom det skapade hålet i scapula.

en mjukvävnadstunnel längs bröstväggen skapas sedan först från sämre till överlägsen och sedan från överlägsen till sämre för att fullständigt dilatera tunneln längs bröstväggen genom vilken senan kommer att överföras., Detta görs helt rakt på sak, utan någon skarp dissektion behövs. En klämma placerad från den distala aspekten av tunneln kan sedan hämta suturerna i slutet av hamstring senor och dra dem distalt till snittet görs över den underlägsna gränsen av skulderbladet. Senan bör ses för att fritt glida längs bröstväggen och att ha full utflykt utan att vara bundna. Suturslingan som tidigare placerats genom hålet i scapula används sedan för att överföra hamstring senor genom hålet i scapula (Figur 4)., Scapulaen skjuts framåt längs bröstväggen eftersom detta är gjort.

Figur 4.

pectoralis stora senan avanceras sedan tills den ursprungliga pectoralis stora senan berör den djupa ytan av skulderbladet, och fixeras sedan på plats genom att sy suturerna redan genom transplantatet till sig själv med en fri nål och sedan använda en #2 icke-absorberbar sutur i en stigbygel för att sy transplantatet till sig själv. Vanligtvis används åtta sådana suturer för att säkra detta., Vid denna tidpunkt bör det verifieras att transplantatet är ordentligt fastsatt och scapulaen hålls framåt i sitt rätta läge med utmärkt spänning i pectoralis major. Efter bevattning är latissimus-splittringen stängd med avbruten # 2 icke-absorberbar sutur och snittet stängs sedan i lager på ett rutinmässigt sätt (Figur 5). Ett avlopp används inte rutinmässigt. Patienten placeras sedan i en axel immobilizer.

Figur 5.

pärlor och fallgropar av teknik

pärlor

• Set up måste tillåta att hela området av scapula kan nås när området är draperat och patienten måste lutas något till den kontralaterala sidan för att tillåta detta.,

• det kan ta flera justeringar av penrose-avloppet för att säkerställa att hela sternalhuvudet i pectoralis major identifieras, dissekera inte för djupt genom pectoralis major tills detta plan är tydligt fastställt.

• fastsättningen av pectoralismajoriens ursprungliga sternalhuvud till transplantatet måste tubulariseras för att möjliggöra enkel passage genom mjukvävnadstunneln.,

fallgropar

• om deltopectoral snittet görs för lateralt, kommer det att leda till svårigheter att identifiera de separata huvuden av pectoralis major.

• om det långa och korta huvudet på bicepsna inte är skyddat och visualiserat kan de oavsiktligt tenotomiseras när de utför frisättningen av pectoralis major.

• innan suturering av senan till sig själv måste scapula minskas anteriort för att möjliggöra korrigering av winging.,

potentiella komplikationer

serom, hematom, infektion och smärtsam neurom kan alla förekomma på platsen för hamstring harvest.

djup infektion kan inträffa vid platsen för senöverföringen, vilket kan kräva borttagning av transplantat. Återstående winging kan uppstå om scapulaen inte skjuts framåt medan du suturerar transplantatet till sig själv. Intraoperativ eller postoperativ fraktur i scapula kan teoretiskt inträffa om tunneln är malpositionerad.,

postoperativ rehabilitering

postoperativ vård består av sling immobilisering i 4-6 veckor för att möjliggöra läkning, även om tidig passiv ROM tillåts tillåta passage av senan i mjukvävnadstunneln. Aktiv ROM kan sedan initieras vid 4-6 veckans märke. Förstärkning mot motstånd bör inte börja förrän efter 12 veckor som sedan kan utvecklas till återupptagande av normala aktiviteter.

lyft mer än 20 pounds med den kirurgiskt behandlade armen eller kontakt-och kollisionssporter är förbjudna för 1 år efter operationen.,

efter 2 månader inleds ett biofeedback-program för att hjälpa patienten att träna senöverföringen för att aktivt stabilisera scapula under axelböjning. Det är författarnas intryck att återhämtningshastigheten för scapulär stabilisering är bättre med denna teknik än med andra metoder för muskelträning. Biofeedback-programmet görs med hjälp av ytelektroder placerade över den överförda pectoralismuskeln. Biofeedback-enheten ger visuell och hörbar återkoppling från elektromyografisk aktivitet som uppträder med muskelkontraktion., Tröskelnivån är initialt låg och ökar eftersom patienten kan upprätthålla muskelaktivitet mer konsekvent under axelböjning. Biofeedback-träning utförs initialt med patienten i sidoläget för att eliminera effekterna av tyngdkraften. Patienten uppmanas att bortföra den böjda armen mot motstånd för att främja sammandragning av pectoralis major. Detta motstånd upprätthålls i 5 sekunder för fem till 10 repetitioner för att patienten ska bli bekant med biofeedback-signalen., Patienten försöker sedan böja axeln främre till scapulaplanet samtidigt som pectoralis muskelkontraktionen upprätthålls genom att maximera de biofeedback-hörbara och synliga signalerna. Om patienten har svårt att upprätthålla pectoralis sammandragning under flexion, ger terapeuten viss samtidig resistens mot adduktion under flexion.

när patienten kan maximera pectoralis sammandragning konsekvent utan gravitation, uppmanas han eller hon att sitta upp och försöka flexion. Vanligtvis krävs två till fyra sessioner för att producera denna effekt.,

resultat/bevis i litteraturen

Post, M. ”pectoralis major transfer for winging of the scapula”. J axel armbåge Surg.vol. 4. 1995. s. 1-9. (Åtta patienter med smärtsam, kronisk winging av scapula hade en indirekt överföring av pectoralis major med fascia lata autograft. Preoperativ varaktighet av symptom i genomsnitt 20,9 månader (intervall, 12 – 35 månader). Kirurgi utfördes i lateral decubitus position med torso lutad bakåt 35 grader. En 5 x 20 cm sektion av fascia lata skördades och vrids i ett rörformigt transplantat., Ett långt snitt gjordes för att skörda den sternala delen av pectoralis stora senan samt överföra transplantatet till den sämre scapula. Patienterna följdes i genomsnitt 27, 1 månader (intervall 12 – 57 månader). En patient hade fortsatt smärta, och en patient återtog inte full rörelse. Tre av fyra patienter hade sin tidigare multi-directional instabilitet lösa postoperativt, medan en genomgick en kapselskift förfarande. Två patienter hade ett serom eller hematom vid transplantatskörden som krävde aspiration.,)

Connor, PM, Yamaguchi, K, Grenrör, SG, Pollock, RG, Flatow, EL, Bigliani, LU. ”Split pectoralis major överföring för serratus anterior pares”. Clin Orthop Relat Res. 1997. sid 134-42. (Elva patienter med symtomatisk scapular winging med varaktighet av symtom från 12-60 månader genomgick en överföring av den sternala delen av pectoralis större sena förstärkt med fascia lata autograft. Kirurgi utfördes i en modifierad strandstolposition med ett 20 cm snitt i axillärhudens veck för både senskörd och överföring., En 4 x 10 cm fascia lata transplantat skördades och tubulariserades och används för att förstärka men inte placeras mellan pectoralis major och scapula. Patienterna följdes i genomsnitt 41 månader. Tio av de elva patienterna hade tillfredsställande resultat med förbättring av funktion och minskning av smärta utan winging. En patient hade en fullständig återkommande winging.)

Warner, JJ, Navarro, RA. ”Serratus främre dysfunktion. Erkännande och behandling”. Clin Orthop Relat Res. 1998. sid 139-48., (Åtta patienter med scapular winging på grund av LTN pares genomgick en indirekt pectoralis större senöverföring med autograft hamstrings genom en två-snitt teknik på axeln och ett separat snitt för transplantat skörd på ipsilateralt ben. Patienterna hade haft symtom i genomsnitt 40 månader (intervall 12 – 86 månader). Kirurgi utfördes på det sätt som beskrivits ovan i den kirurgiska tekniken delen av detta papper. Patienterna följdes i genomsnitt 32 månader (intervall 24 – 40 månader) postoperativt., Det var en patient som enligt uppgift hade en djup infektion behandlad vid en annan institution och förlorades för uppföljning. FF förbättrats till i genomsnitt 150 grader (intervall, 120-165 grader), jämfört med den preoperativa medelvärdet av 97 grader (intervall, 80-120 grader). Alla patienter var nöjda med cosmesis av deras snitt.)

Perlmutter, GS, Leffert, RD. ”Resultat av överföring av pectoralis stora senan för att behandla förlamning av serratus främre muskeln”. J Bone Joint Surg Am. vol. 81. 1999. sid 377-84., (Sexton patienter med scapular Wing genomgick pectoralis större överföring med fascia lata autograft. Kirurgi utfördes ursprungligen med enskilda remsor av fascia lata och ändrades sedan till ett rektangulärt transplantat som sys i en rörformig konfiguration. Kirurgi utfördes i lateral decubitus position och hela pectoralis major senan användes för överföring. Patienterna följdes i genomsnitt 4 år och 3 månader (intervall 2 år och 1 månad till 9 år). Resultaten graderades som utmärkta i åtta patienter, bra för fem och rättvist för en., De två återstående patienterna hade båda fel hänförliga till att använda individuella, små remsor av fascia lata-transplantat och reviderades till scapulothoracic fusioner.)

Povacz, P, Resch, H. ”Dynamisk stabilisering av winging skulderbladet genom direkt split pectoralis major transfer: en teknisk anmärkning”. J axel armbåge Surg.vol. 9. 2000. sid 76-8. (Detta är en anatomisk studie utförd på 40 kadaver axlar för att mäta storleken på pectoralis huvudmuskel och dess sternala del., Denna studie var utformad för att svara på om längden på pectoralis-huvudmuskeln skulle tillåta en direkt transfixering av den delade sternala delen till scapulaens underlägsna Pol. Avståndet från ursprunget till den sternala delen av pectoralis-huvudmuskeln till dess införande på humerala axeln mättes och upprepades sedan vid bortförande av 45 och 90 grader. Denna längd av den sternala delen jämfördes sedan med avståndet från dess ursprung till scapulaens underlägsna vinkel., Vid 45 grader av bortförande är längden på båda dessa åtgärder nära lika, vilket leder författarna till att rekommendera direkt överföring av sternalhuvudet utan transplantat.)

Noerdlinger, MA, Cole, BJ, Stewart, M, Post, M., ”Resultat av pectoralis major överföring med fascia lata autograft augmentation för skulderbladet winging”. J axel armbåge Surg.vol. 11. 2002. 345-50. (Femton patienter med skulderblad winging, svaghet i arm bortförande och trötthet med overhead verksamhet genomgick pectoralis major överföring med fascia lata autograft efter i genomsnitt 25 månaders symtom (rad 3-72 månader)., Detaljer om operationen lämnades inte. Patienterna följdes i genomsnitt 64 månader (intervall 33-118 månader). Enligt Rowes kriterier hade två patienter utmärkta resultat, fem hade bra resultat, fyra hade rättvisa resultat och fyra hade dåliga resultat. Smärta minskade med 11 patienter, men inga patienter var smärtfria med alla aktiviteter. Två patienter hade ihållande självhäftande kapsulit, en patient hade ihållande muskel utbuktande på den laterala aspekten av hennes lår och en patient krävde kroniska narkotika för smärta., En korrelation hittades med postoperativ begränsad extern rotation (ER) och signifikant lägre resultatpoäng.)

Steinmann, SP, Trä, MB. ”Pectoralis major överföring för serratus anterior förlamning”. J axel armbåge Surg.vol. 12. 2003. s.555-60. (Nio patienter med LTN-förlamning med symtom i genomsnitt 34 månader följdes efter indirekt pectoralis större senöverföring med fascia lata autograft. Kirurgi utfördes i lateral decubitus position med bordets huvud förhöjt till 20 grader., Hela pectoralis major lossnade och en 5 x 15 cm del av fascia lata skördades och suturerades till stubben av pectoralis major senan för att öka transplantatet. Fem patienter placerades i en axel spica cast postoperativt. Uppföljning i genomsnitt 70 månader (intervall 12 – 168 månader). Det fanns tre komplikationer postoperativt med två fall av limkapsulit och ett lårserom från fascia lata-transplantatet., Fem patienter hade biomekanisk analys utförd postoperativt vilket visade Genomsnittlig isometrisk styrka jämfört med den kontralaterala sidan vid adduktion – 59%, ER – 62%, bortförande – 69% och intern rotation – 73%.)

Tauber, M, Moursy, M, Koller, H, Schwartz, M, Resch, H. ”Direkt pectoralis major muskel överföring för dynamisk stabilisering av skulderblad winging”. J axel armbåge Surg.vol. 17. 2008. sid 29S-34., (Direkt överföring av pectoralis större sena i lateral decubitus position utfördes på tolv patienter med LTN pares som hade symtom i genomsnitt 24 månader. Hela senan lossnade med en kortikal flaga av ben och sedan sternala huvudet överfördes till skulderbladet medan klavikulära huvudet åter fästes till införandet. Patienterna följdes i genomsnitt 92, 5 månader (intervall 60-136). Den genomsnittliga konstanta poängen förbättrades till 95% av den oskadade sidan, alla patienter uppgav att de skulle ha operationen igen och genomsnittlig tillfredsställelse på VAS-poängen var 9.,2 (intervall 8-10). En patient hade en rubbning av senöverföringen under ett fall, vilket resulterade i fortsatt winging och genomgick en revision. Slutliga resultat baserat på Steinmanns kriterier bedömdes som utmärkta i 10 och bra hos 2 patienter.)

Galano, GJ, Bigliani, LU, Ahmad, CS, Levine, WN. ”Kirurgisk behandling av vingeformad scapula”. Clin Orthop Relat Res. vol. 466. 2008. sid 652-60. (Tio patienter med LTN pares vilket resulterade i scapular winging genomgick en direkt överföring av sternala huvudet på pectoralis major senan utan transplantat. Symtom hade funnits i genomsnitt 6 år., Sternal Head transfer utfördes i lateral decubitus position med en två-snitt teknik och ingen transplantat med suturer passerade i madrass mode genom borrhål i skulderbladet för att minska längden på senan behövs. Patienterna följdes i genomsnitt 44 månader efter operationen. Patienterna hade alla en förbättring av FF, Ases-poäng, VAS-smärtpoäng och var nöjda med förfarandet. Två patienter hade ytliga infektioner behandlade med efterföljande operation, en patient hade lossning av den delade pectoralis stora överföringen och omvandlades till en scapulothoracic fusion.,)

Streit, JJ, Lenarz, CJ, Shishani, Y, McCrum, C, Wanner, JP, Nowinski, RJ, Warner, JJ, Gobezie, R. ”pectoralis major tendonöverföring för behandling av scapular Wing på grund av lång thoraxnerven pares”. J axel armbåge Surg.vol. 21. 2012. 685-90. (En multi-center retrospektiv granskning utfördes av 26 patienter som genomgick direkt (n=4) eller indirekt (n=22) överföring av pectoralis major senan för EMG bekräftat LTN pares vilket resulterar i skulderblad winging., Den direkta överföringen utfördes med hela pectoralis stora senan med en tunn skiva av ben, fixerad till den underlägsna aspekten av scapula genom borrhål. Den indirekta överföringen utfördes med sternalhuvudet och interposed autograft hamstring i mode av Warner & Navarro, 1998. Patienterna följdes i genomsnitt 21,8 månader (intervall 3-62 månader). Statistiskt signifikanta förbättringar gjordes i active FF, er, mean Ases score och VAS pain score., Fem patienter med indirekt överföring hade fem komplikationer, med tre som hade domningar i det främre benet, medialarmsneurit hos en patient och postoperativt hematom som självlösade hos en patient. Det fanns inga skillnader i resultat när stratifierad efter uppföljningens längd.)

sammanfattning

Scapular winging är en orsak till axelsmärta som ofta förbises, vilket leder till onödiga kirurgiska ingrepp. Noggrann fysisk undersökning och lämplig diagnostisk upparbetning kan verifiera diagnosen, vilket oftast beror på en lång bröstnerven pares., De flesta patienter dra nytta av en studie av konservativ terapi med fokus på periscapular förstärkning med eller utan stagning. Kirurgi kan vara indicerat för de patienter som inte förbättras med konservativ terapi och består av överföring av alla, eller en del av pectoralis större sena antingen med eller utan transplantat. I vår föredragna teknik överförs det sternala huvudet på pectoralis major senan till den sämre scapulaen genom en två-snitt teknik, förstärkt av autograft hamstring., Denna reproducerbara procedur kan leda till signifikant förbättrade resultat i smärta såväl som funktion, med en låg komplikationsfrekvens hos erfarna kirurger.