ångra skadan: avsmalnande ner från högdos opioider

i många år fick vårdgivare som jag veta att vi undertreating smärta och att smärta var ett viktigt tecken som behövde mätas. Samtidigt var vi säkra på att opioider var ett säkert och effektivt sätt att behandla smärta, med mycket liten potential för utveckling av missbruk. Som ett resultat höjde opioida recept i USA., Ett vanligt sätt att jämföra opioider är att beräkna deras styrka i förhållande till morfin, som kallas morfin milligram ekvivalenter, eller MMEs. År 1992 dispenserade vårt land 25 miljarder MMEs av receptbelagda opioider; år 2011 hade det antalet nått 242 miljarder. Samtidigt ökade opioidrelaterade dödsfall och behandlingsintagningar parallellt.

under de senaste åren har vi kommit att erkänna att höga doser opioider för patienter med kronisk, icke-cancersmärta kan vara extremt farlig. Dessutom finns det ökande bevis för att långtidsbehandling med opioider inte är särskilt effektiv., Flera studier kulminerade i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) s 2016 riktlinjer för Förskrivning av Opioider för Kronisk Smärta, som anger att leverantörer ”bör undvika att öka dosen till 90 MME eller mer per dag eller noggrant motivera ett beslut att titrera dosen till 90 MME eller mer per dag.”Som en referenspunkt är en vanlig ordinerad opioid oxikodon, läkemedlet i varumärket Percocet. 5 mg dos av oxikodon är lika 7.5 MMEs, så att du skulle nå 90 MME tröskeln genom att ta 12 eller fler av dessa piller per dag.,

riktlinjerna tog upp flera problem bland patienter med kronisk smärta på högdos opioider, liksom de leverantörer som brydde sig om dem. Ska patienter på mer än 90 MME plötsligt avskuras? Ska en snabb avsmalning uppstå för att komma till den säkra övre gränsen? Vad ska man göra om en patient har varit på en stabil men hög dos opioider under lång tid och de mår bra?, Ett nyligen öppet brev skrivet av en grupp som heter hälso-och sjukvårdspersonal för patienter med smärta och undertecknat av hundratals experter över hela landet gjorde några skrämmande anklagelser: läkare och tillsynsmyndigheter trodde att 90 MME cutoff var en absolut dosgräns, vilket ledde leverantörer, apotekare och patienter att komma under misstanke; försäkringsföretag införda hinder, apotek begränsningar och mätvärden användes sedan som negativt drabbade patienter på högdos opioider; och vissa patienter hade till och med vänt sig till självmord eller olaglig substansanvändning till följd av detta onödiga lidande.,

CDC svarade snabbt och förtydligat. Dr Robert Redfield, chef för CDC, skrev ett brev som förklarar flera viktiga punkter:

• riktlinjen stöder inte mandat eller abrupt dosreduktion eller avbrytande.
• riktlinjen rekommenderar avsmalnande endast när patientens skada överväger nyttan av opioidbehandling.
• cutoff på 90 MME är faktiskt för patienter med nya starter på opioider — inte kronisk opioid användning.,
• riktlinjen rekommenderar att du skapar personliga planer för avsmalnande, så att det är tillräckligt långsamt för att minimera opioidabstinens, till exempel en 10% i veckan eller till och med 10% i månaden minskning för dem som har varit på högdos opioider i flera år.

författarna till CDC-riktlinjen svarade också med sin egen liknande artikel i New England Journal of Medicine.

FDA vägde också in och uppgav att opioider inte plötsligt skulle avbrytas hos patienter som har fysiskt beroende., De fortsätter: ”när du och din patient har gått med på att minska dosen av opioidanalgetikum, överväga en mängd olika faktorer, inklusive dosen av läkemedlet, behandlingstiden, typen av smärta som behandlas och patientens fysiska och psykiska egenskaper. Det finns inget standard opioid avsmalnande schema som är lämpligt för alla patienter. Skapa en patientspecifik plan för att gradvis minska dosen av opioid och säkerställa kontinuerlig övervakning och stöd, vid behov, för att undvika allvarliga abstinenssymptom, försämring av patientens smärta eller psykisk nöd.,”

så var lämnar detta patienter på högdos opioider? Först och främst, om det gäller dig, Var säker. Kombinationen av opioider och bensodiazepiner (en annan klass av lugnande läkemedel) kan vara extremt farlig, och du bör undvika att ta båda., På samma sätt bör din leverantör följa säkra förskrivningspraxis som att se dig minst var tredje månad för att bedöma om opioider arbetar för din smärta, få dig att underteckna ett smärtbehandlingsavtal, granska din receptbelagda läkemedelsövervakningsprogram, förskriva dig ett naloxon överdosering reversal kit och utföra slumpmässiga drogtester. Även om vissa av dessa steg kan känna straff, de är utformade för att hålla dig säker och hindra dig från att utveckla ett beroende., Dessutom, mot bakgrund av de senaste bevis som visar att opioider ger endast begränsad nytta för kronisk icke-cancer smärta, och med tanke på deras kända faror, detta kan vara dags att diskutera en gradvis avsmalnande av opioider på ett schema som både du och din leverantör är bekväm med.