MONA har gått i pension … och nu bor hon på Del Boca Vista med Costanzas.,
för er som kommer ihåg att introducera dina bröstsmärtpatienter till MONA (eller för er som fortfarande gör) var denna fyrdelade akronym ett häftningsvar för nästan alla patienter med akut koronarsyndrom:
- morfin
- syre
- Nitroglycerin
- Aspirin
mycket till vår akronym-infatuerade bestörtning, men MONA var faktiskt i ordning och inte exakt anpassa sig till den korrekta sekvensen av medicinering administration för våra hjärtpatienter. Denna stora bit av pusslet förbises ofta som vissa leverantörer följde helt enkelt akronymens ordning snarare än att verkligen utvärdera vilka mediciner som verkligen var motiverade (och deras korrekta sekvens).
ändå har avancerade livsuppehållande riktlinjer för hantering av patienter med akut koronarsyndrom utvecklats., MONA levde sitt liv i EMS och akutmottagningen, men nu är det dags att låta henne sitta på en strand med en cocktail i ena handen och en longboard i den andra.
låt oss bryta ner Monas relevans i dagens hantering av ACS-patienter, med början i lämplig ordning.
Aspirin
det är rätt; det första övervägandet som bör korsa vårt sinne för hjärt-ursprung bröstsmärta patienter är aspirin. Bortsett från eventuella kontraindikationer har aspirin fortfarande en plats i hanteringen av ACS-patienter.
nyckeln till denna ekvation är ACS-patienter., Eventuella slumpmässiga, odifferentierade eller ospecificerade tecken på bröstsmärta eller bröstkorgssmärta ska inte automatiskt likställas med aspirinadministrering. I sin sanna mening är aspirin (som en antiplatelet medicinering) inte godartad; det kan ha biverkningar. Felaktigt – eller blint-administrera det bör inte vara en del av din kliniska praxis.
korrekt identifiera patienter som uppfyller ACS kriterier, har ischemiska förändringar på en 12 -, 15-eller 18-bly EKG, och annars inte visar tecken på aktiv gastrointestinal blödning, uppfyller dess kriterier., Utöver det, helt enkelt administrera aspirin ”bara för att” inte utgör som ett giltigt svar, och absolut inte utgör som klinisk motivering.
fentanyl
ersätt Monas morfin med fentanyl. Ja, morfinsulfat är fortfarande listad som en del av formulären av alternativ för ACS smärthantering, men med tanke på dess längre start och uppslamning av biverkningar (illamående, kräkningar och akut hypotension, för att nämna några), övergår mot fentanyl visar sig vara ett säkrare alternativ.,
om du fortfarande administrerar (eller till och med bär) morfin, vänligen överväga en antiemetisk chaser som sammanfaller med den. När allt kommer omkring, strapping din patient till en barnsäng och vänd dem bakåt i en rörlig ambulans ber bara om problem.
syre*
tredje på listan förtjänar syre en asterisk, eftersom det verkligen är en övervägning, inte en nödvändighet. Nyligen (och även tidigare) AHA-riktlinjer har mycket tyst betonat att ACS-patienter kanske inte behöver extra syreadministration om deras pulsoximetrivärden är större än 94%.,
onödigt att applicera syre (speciellt vid 25 Lpm med en icke-rebreather mask som svävar av patientens ansikte) är verkligen överkill och kan leda till negativa resultat. Ja, det är vettigt att om koronarblodflödet och syreförsörjningen minskar, är därför kompletterande syre motiverat. Den andra sidan av denna ekvation är emellertid relaterad till exakt hur mycket … och av vilken koncentration … syret som levereras är faktiskt.
Tänk på det här sättet; du tar ett andetag, du andas in ungefär 21% atmosfäriskt syre., Om du applicerar en nasal kanyl som strömmar vid 4 Lpm, hyper du redan din patient med 40-50% syrekoncentration (eller FiO2). Din kropp är inte van vid denna övermättnad, så den reagerar. Det frigör fria radikaler och resulterar i vasokonstriktion (vilket är något som vi inte vill ha i närvaro av ett akut hjärtinfarkt).
om din patient inte visar fysiska tecken på andningsbesvär och hans/hennes syremättnad är större än (eller till och med lika med) 94%, behöver de sannolikt inte extra syre., Att bara tillämpa det eftersom det gör att du mår bättre är inte rättfärdigande för dess användning.
Nitroglycerin
som ett starkt varningsord relaterat till nitroglycerinadministration, föreslår jag starkt att förvärva (och tolka) – åtminstone – ett 12-bly EKG före administrering (med en IV fastställd, förstås).
varför? Nitroglycerin är en förspänning som påverkar medicinering, som i huvudsak påverkar hjärtans högra sida. Om du misstänker att din patient kan ha en högersidig infarkt, kan det leda till att systemet kollapsar om du tar bort deras kompensationsblodtryck …, det kan döda dem.
Du bör inte administrera nitroglycerin utan att vara beredd att motverka dess potentiella biverkningar. Nej, jag pratar inte om en akut huvudvärk eller fräsande känsla under tungan. Jag pratar om hypotension.
som vasodilator verkar det rätt att öka rörets storlek skulle öka blodflödet och därmed minska bröstsmärtor. Detta har dock inte riktigt visat sig vara effektivt. Vasodilationsdelen, missförstå mig inte, är effektiv-men smärtlindringsdelen – inte så mycket.,
Plus, vi administrerar 400 mikrogram till våra patienter via tablett eller spray; men när vi administrerar nitroglycerin via IV dropp, är det en bråkdel av denna mängd och förlängs över minuter eller timmar, inte sekunder. Det räcker för att få mig att vilja ompröva min egen praxis av varför vi gör det så här. Om vi har IV-åtkomst och vi kan kontrollera (titrera) nitroglycerinadministration, varför inte administrera den här vägen istället?
totalt sett har saker förändrats; ACS-förvaltningen har utvecklats. Vi behöver inte längre fokusera på att introducera våra bröstsmärta patienter till MONA, eller ens hennes kusin, FONA., I stället bör vi fokusera på lämplig ordningsbehandling som är fallberoende och skräddarsydd för att möta våra patienters behov. Istället bör vi fokusera mer på initialerna AF, och låta MONA njuta av sin pensionering och läsa ”Boca Breeze.”