Brotons et al.39 investigaron si las intervenciones domiciliarias realizadas por enfermeros redujeron la mortalidad y los reingresos hospitalarios y mejoraron la calidad de vida de los pacientes con IC. Se realizó un estudio aleatorizado abierto en el que 283 pacientes diagnosticados de IC que habían sido ingresados en el hospital fueron asignados a un grupo de atención domiciliaria (grupo de intervención) o a un grupo de atención convencional (grupo control)., La variable principal de desenlace a 1 año de seguimiento fue la combinación de mortalidad por cualquier causa y reingreso hospitalario por empeoramiento de la IC. Los resultados indican que una intervención domiciliaria intensiva y bien estructurada por enfermeros especialmente capacitados es eficaz para reducir la morbimortalidad y mejorar la CVRS en pacientes con IC.
Kerse et al.35 describieron la PCR domiciliaria como una alternativa para pacientes con problemas de acceso o conflictos laborales. Se aplicó con mayor frecuencia a pacientes de edad avanzada, de bajo nivel socioeconómico, de minorías étnicas y de zonas rurales., Un nuevo modelo de PCR telemonitorizada a domicilio fue aplicado por Piotrowicz et al.40 durante 8 semanas en 152 pacientes con IC. El grupo experimental recibió entrenamiento de caminata telemonitorizado y el grupo de control recibió PCR convencional. Los resultados indicaron una mayor adherencia al programa home y mejoras similares en ambos grupos en todos los parámetros estudiados.
otras alternativas basadas en los avances tecnológicos incluyen el uso de sistemas GPS, ECG y teléfonos inteligentes para monitorear de forma remota la actividad física del paciente cardíaco en el hogar y en el lugar de trabajo.,41 estas alternativas parecen obtener buenos resultados con muy buena adherencia y mejora de la CVRS. Seto et al.42 relataron que los pacientes tenían una muy buena actitud hacia la monitorización a través de teléfonos móviles en un estudio que incluyó a 94 pacientes con IC. Estas tecnologías de la información y la comunicación promueven el autocuidado en pacientes con enfermedad crónica.43 Sin embargo, un estudio reciente revisó sistemáticamente 44 estudios publicados entre 1966 y 2008., Se diseñó para evaluar los efectos clínicos de la telemonitorización domiciliaria en el contexto de la diabetes mellitus, el asma, la hipertensión y la IC, y concluyó que se necesitan más investigaciones para confirmar los beneficios clínicos de estas tecnologías. Schmidt et al.45 tampoco pudieron confirmar la eficacia de la telemonitorización domiciliaria en la ICC. Copeland et al.Se midió el efecto de un programa de intervención telefónica de 1 año sobre la CVRS en 458 pacientes con IC congestiva. Aunque la intervención resultó en mejoras conductuales, no hubo beneficio para la supervivencia., Internet también ha sido propuesto para la telemonitorización; se obtuvieron efectos positivos en el autocuidado pero no en la capacidad funcional y CVRS.47 el uso de internet y otros recursos tecnológicos, entendidos como herramientas para evaluar el seguimiento y la adhesión a los diferentes elementos de una PCR, requiere de nuevas investigaciones para confirmar su aplicabilidad en ECV.,
programas de rehabilitación cardíaca y calidad de vida
la OMS define la calidad de vida como la percepción de los individuos de su situación dentro de su contexto cultural y conjunto de creencias en relación con sus metas, expectativas, Valores e intereses de vida.48 Este concepto es, por lo tanto, multidimensional. La CVRS, como concepto, fue creada en el contexto de la evaluación y manejo clínico. Se utiliza para resumir aspectos específicos de bienestar y capacidad de desempeño en individuos con limitaciones de salud o enfermedad crónica., La utilidad de evaluar la CVRS en la PCR surge de su potencial en la planificación de cuidados futuros, como predictor de respuesta al tratamiento y como ayuda en la toma de decisiones sobre el tratamiento, lo que la convierte en una medida de resultados muy prometedora en estudios sobre la efectividad de la PCR. Esta aplicación del concepto de CVRS combina dos objetivos: primero, permitir que los pacientes se expresen, ya que la calidad de vida solo puede ser evaluada adecuadamente por el paciente; segundo, medir diferentes situaciones cualitativas que pueden ser individualmente variables y de intensidad variable utilizando un método de medición estandarizado., Así, la CVRS va más allá de medidas puramente objetivas que se limitan a fenómenos muy obvios, como la mortalidad o la tasa de infarto de miocardio. En cambio, puede medir fenómenos menos aparentes y más sutiles que, sin embargo, son de gran importancia para determinar la salud del paciente. Sin embargo, la medición de la calidad de vida todavía puede mejorarse.49 Esto justifica estudios sobre la efectividad de la PCR en la mejora de la calidad de los parámetros de CVRS como medidas de desenlace, así como determinar la confiabilidad y validez de los cuestionarios de CVRS administrados a pacientes cardíacos.,
a pesar de sus limitaciones, la medición de la CVRS en pacientes cardíacos ya ha conducido a algunos resultados significativos que han confirmado su valor como medida de desenlace en diversas situaciones clínicas.50.
instrumentos para medir la calidad de vida relacionada con la salud
tres enfoques básicos han llevado al desarrollo de 3 tipos de instrumentos para medir la CVRS: instrumentos genéricos, medidas de utilidad e instrumentos específicos.
Instrumentos genéricos
los instrumentos genéricos se utilizan para explorar ampliamente todos los aspectos del funcionamiento físico, mental o social, la discapacidad y el malestar., Son aplicables a diferentes poblaciones, enfermedades o condiciones de salud y, por lo tanto, pueden utilizarse para hacer comparaciones válidas. Estos instrumentos consisten en perfiles de salud que abarcan diferentes áreas o dimensiones. Cada una de estas áreas tiene una puntuación individual, pero se puede combinar en una puntuación general. Entre otros, estos perfiles de salud incluyen el perfil de impacto de la enfermedad, el perfil de salud de Nottingham, El Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey, y su versión abreviada Short Form-12.,51, 52, 53, 54, 55, 56, 57 una ventaja de los instrumentos genéricos es que pueden utilizarse para comparar la CVRS de pacientes con cardiopatía con la de pacientes con otras enfermedades58 o con la de la población general emparejada por edad y sexo.59, 60.
medidas de utilidad
Las medidas de utilidad también pueden ser consideradas como instrumentos genéricos, pero a diferencia de los perfiles de salud, su objetivo es medir la calidad de vida como una unidad, expresada como un valor único utilizando una escala que resume el concepto de manera simple y numérica. Expresan la evaluación del paciente de su salud como una sola puntuación., Un ejemplo de este tipo de medida son los años de vida ajustados por calidad, en los que se ajusta una tasa bruta de supervivencia en función de la calidad de vida durante este período. Son muy útiles como medida de resultados en estudios de costo-efectividad que analizan una terapia dada. Otras medidas de utilidad, basadas en la elección del paciente de resultados teóricamente más o menos ideales (apuesta estándar), se utilizan con más frecuencia en los modelos de decisión que en los estudios de eficacia.
instrumentos específicos
los instrumentos específicos se centran en aquellos aspectos de la calidad de vida que son específicos de una enfermedad en particular., No tienen la gama de instrumentos genéricos, pero pueden ser más sensibles a aquellos aspectos de la calidad de vida (ya sea en un momento dado o en el tiempo) que están determinados por los efectos de una enfermedad en particular. Los instrumentos específicos utilizados para evaluar la CVRS incluyen ítems que abordan los aspectos únicos de una determinada enfermedad, por lo que a priori deben ser más sensibles a los cambios clínicos.,
Los cuestionarios utilizados en pacientes con IC49 incluyen el cuestionario de calidad de vida en insuficiencia cardiaca Grave61; el cuestionario de insuficiencia cardiaca Crónica62,que ha demostrado sensibilidad a las diferentes clases de gravedad de la ICC; el cuestionario de disfunción Ventricular Izquierda63; y el Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) 64,que es uno de los cuestionarios específicos más utilizados para evaluar la CVRS en pacientes con IC. Este cuestionario evalúa el efecto de la IC y su tratamiento en la calidad de vida de los pacientes con IC., Incluye variables físicas, psicológicas y sociales. La percepción del paciente de estas variables se mide en una escala entre 0 y 5 donde las puntuaciones más altas indican peor calidad de vida. La diferencia entre el MLHFQ y otros cuestionarios generales es que el MLHFQ incluye signos y síntomas característicos de IC, como disnea, edema en las extremidades inferiores o efectos adversos de la medicación. Sin embargo, no discrimina entre los diferentes niveles de gravedad de la ICC., La capacidad del paciente para distinguir entre los síntomas secundarios de IC y los asociados a comorbilidades también puede afectar la utilidad del MLHFQ.
se han desarrollado otros cuestionarios para evaluar específicamente la IC, como el Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire 65,un instrumento eficaz que ha sido validado para la IC. Varios estudios en pacientes con disfunción ventricular izquierda han demostrado que los pacientes con mala calidad de vida relacionada a la IC tienen mayores tasas de mortalidad y son hospitalizados con mayor frecuencia.66, 67.,
El propósito del cuestionario Sawicki 68 es medir la calidad de vida de los pacientes que reciben terapia anticoagulante oral. Analiza 5 dimensiones: satisfacción con el tratamiento, autoeficacia en su manejo, estrés psicológico, deterioro de la vida social y problemas cotidianos.,lly se desarrolló para pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio y fueron referidos a RC; el cuestionario de autoevaluación, una medida que ha demostrado fiabilidad en la CVRS para pacientes con enfermedad coronaria y que ha sido utilizada en muchos ensayos clínicos debido a su valor predictivo; y la encuesta Española de calidad de vida en pacientes postinfarto, que se desarrolló para poner a disposición una medida específica de la CVRS en pacientes después de un infarto de miocardio, dada la ausencia de cuestionarios validados de este tipo y el uso frecuente de cuestionarios originalmente diseñados para otras enfermedades.,68.
la elección de si utilizar cuestionarios genéricos o específicos en un estudio específico debe basarse en sus ventajas y desventajas. Sus características son relativamente complementarias, por lo que es habitual combinar ambos tipos de medidas69 para incluir todas las áreas que pueden influir en la calidad de vida.
los ensayos clínicos de RC a menudo incluyen la CVRS como variable, ya que la mejoría de la calidad de vida puede ser percibida como más importante que una pequeña mejoría en la tasa de supervivencia del paciente en relación a la enfermedad evaluada., Además, la calidad de vida estimada ha demostrado ser predictiva de la respuesta al tratamiento, y por lo tanto es una ayuda en la toma de decisiones con respecto al tratamiento y la planificación de la atención futura.65, 66, 67, 70.
insuficiencia cardíaca. Programas de rehabilitación cardíaca y calidad de vida relacionada a la salud
se ha demostrado que la IC es una de las enfermedades que tiene mayor impacto en la CVRS, que es uno de los objetivos centrales de la PCR. Muchos pacientes con IC avanzada dan más importancia a la calidad de vida que a la prolongación de la esperanza de vida estimada., Además, como en otras enfermedades crónicas, numerosos indicadores clínicos han sido utilizados para monitorear el desarrollo del estado funcional de los pacientes con IC.71 sin embargo, los cambios en las percepciones de los pacientes sobre su estado de salud pueden no ser perceptibles para el clínico. Esta es otra razón por la cual la CVRS es cada vez más utilizada como fuente de información sobre la salud del paciente o grupo de pacientes.72, 73 por lo tanto, la CVRS es una medida de resultado importante en los ensayos clínicos que evalúan la efectividad de la PCR.74, 75, 76.,
una revisión sistemática de 120 ensayos aleatorizados publicados entre 1996 y 2005 mostró que el MLHFQ era la medida específica más utilizada para la CVRS en pacientes con IC.77 las propiedades psicométricas del MLHFQ, particularmente su confiabilidad y validez, han sido ampliamente descritas. Entre los pacientes adultos con IC, el MLHFQ muestra buena consistencia interna, con valores de Alfa de Cronbach de > 0,80, 78 y muestra buena correlación con otras medidas de CVRS., Sin embargo, a pesar de que las propiedades psicométricas del MLHFQ han sido estudiadas, los resultados no confirman definitivamente la bondad de ajuste de este instrumento, particularmente para varios ítems de la subescala emocional.79.
como se describió anteriormente, la intolerancia a la te es el síntoma crónico primario de los pacientes con IC con fracción de eyección ventricular izquierda conservada y también es un determinante de la CVRS entre esos pacientes. Aunque los programas de ET mejoran la tolerancia al ejercicio y la CVRS en pacientes con fracción de eyección reducida, el efecto de la ET sobre la CVRS no se ha examinado en ensayos aleatorizados., En un estudio publicado en 2010, Kitzman et al.80 investigaron si un programa de 16 semanas de actividad física administrado a 53 pacientes mejoró la CVRS, en comparación con 24 participantes de control que recibieron llamadas telefónicas de seguimiento. Hubo mejoras significativas en el consumo máximo de oxígeno (VO2máx), el tiempo de ejercicio, la prueba de marcha de 6 minutos, el umbral anaeróbico ventilatorio y la puntuación física de la CVRS en el grupo experimental en comparación con el grupo control. No hubo efectos adversos relacionados con el entrenamiento.
recientemente, Beckie et al.81 estudiaron mujeres con IC y su influencia en la CVRS., Se compararon los efectos de una PCR convencional con los de una PCR adaptada que incluía entrevistas motivacionales para modificar el comportamiento y el estilo de vida. Se utilizaron dos instrumentos para evaluar la CVRS en los participantes, el cuestionario de Teoría de discrepancias múltiples y la escala de esfuerzo Autoanchante, administrados al inicio, a mitad del programa y a los 6 meses de seguimiento. El programa adaptado mejoró los puntajes generales de CVRS en comparación con el programa convencional.
Yohannes et al.,82 investigaron los efectos a largo plazo de una PCR de 6 semanas sobre la actividad física, el bienestar psicológico y la CVRS en 147 pacientes con IC. El seguimiento se realizó 12 meses después de la finalización del programa. Se aplicó el cuestionario MacNew como medida de CVRS y se utilizó la escala de ansiedad y depresión hospitalaria para evaluar la depresión. Los resultados demostraron los beneficios de la PCR en la mejora de la CVRS y la actividad física, y en la reducción de la ansiedad y la depresión. Además, estos beneficios se mantuvieron a los 12 meses de seguimiento., Los autores observaron que los altos niveles de depresión se asociaron significativamente con una CVRS baja, por lo que las futuras investigaciones sobre la CVRS deben tener en cuenta las características psicológicas de los pacientes.
Belardinelli et al.83 demostraron que la PE programada condujo a mejoras permanentes en la capacidad funcional y la CVRS y se asoció a una menor mortalidad y rehospitalización en pacientes con disfunción ventricular e IC. Los 110 participantes (Edad Media, 59 años) fueron aleatorizados en 2 grupos (control y experimental)., El grupo experimental se sometió a ET en un cicloergómetro al 60% del VO2máx, 3 veces por semana durante 8 semanas, luego dos veces por semana durante 1 año. El grupo de control no recibió ET. El MLHFQ mostró un aumento de la CVRS a los 2 meses que se mantuvo estable después de 12 meses de seguimiento. Los autores sugieren que los cambios en la CVRS correspondieron a mejoras en el VO2máx. El umbral ventilatorio y la mejora del VO2máx fueron evidentes a los 2 meses y posteriormente se mantuvieron., Los autores sugieren que una baja tasa de sesiones semanales puede ser suficiente para mantener una alta capacidad funcional, similar a la lograda con programas de entrenamiento breves con la misma intensidad. También sugieren que tener algunas sesiones por semana podría mejorar la adherencia. La CVRS y la capacidad funcional mejoraron más en pacientes con mayor perfusión miocárdica al inicio de la PCR.
sin embargo, el efecto de la PE sobre la CVRS en pacientes con ICC sigue siendo un tema de debate. McKelvie et al.84 no observaron cambios, mientras que Kavanagh et al.,85 observaron una mejora en la CVRS en un estudio sobre los beneficios a largo plazo y la seguridad del entrenamiento aeróbico en la ICC. Este último estudio administró el Chronic Heart Failure Questionnaire a 21 pacientes cardíacos con 22% de fracción de eyección del ventrículo izquierdo que realizaron ejercicio aeróbico de marcha durante 52 semanas. Los resultados mostraron una disminución de la fatiga y disnea y un aumento de la función emocional a las 4 semanas con mejoría continua durante las 26 semanas siguientes. Estos beneficios se correlacionaron con los observados en la capacidad aeróbica., La respuesta al ejercicio también fue mayor en aquellos con peor CVRS basal. Del mismo modo, hubo correlaciones débiles entre la adhesión al programa y los parámetros clínicos iniciales (peores síntomas y mayor adhesión) y entre la adhesión y la CVRS (mayores beneficios en la CVRS y mayor adhesión).
la mejoría en la CVRS se cree que se debe a una mejor perfusión miocárdica y / o aumento de la capacidad funcional que puede fomentar un estilo de vida más activo, ayudando así a mantener un VO2máx más alto., La CVRS mejora a medida que mejora el VO2máx, pero no es un predictor independiente de eventos cardíacos. Se han descrito importantes beneficios psicológicos, junto con mejoras en el consumo de oxígeno de 7 ml/kg/min, en pacientes con IC discapacitante.
recientemente, Frank et al.86 se realizó un análisis descriptivo retrospectivo de factores demográficos y clínicos en pacientes que recibieron SDRC como predictores de mejoría de la CVRS. Los resultados sugieren que los pacientes con peores capacidades físicas al inicio obtendrían mayores beneficios en la CVRS.,
tanto la PE como los programas de entrenamiento han demostrado producir efectos beneficiosos sobre variables psicológicas y clínicas en pacientes con IC. Los informes indican que la PCR mejora el VO2máx, la resistencia aeróbica submáxima, la fuerza muscular, la CVRS y las características musculoesqueléticas en pacientes con IC. Además, el entrenamiento aeróbico y de resistencia parece implicar muy poco riesgo para los pacientes con IC, siempre que los pacientes sean sometidos a una evaluación inicial. Las nuevas terapias descritas como de uso en PCR en pacientes con IC incluyen electroestimulación y entrenamiento muscular inspiratorio., Parecen mejorar el bienestar psicológico, la capacidad de ejercicio físico, los síntomas y la CVRS. Hasta la fecha se han realizado 19 estudios (13 sobre electroestimulación de los músculos de las extremidades inferiores y 6 sobre entrenamiento muscular inspiratorio) en pacientes con IC.87 otras formas de ejercicio han sido propuestas como terapias complementarias en la PCR, como el tai chi.88 esto sería fácil de implementar y ha producido resultados alentadores en la RC de fase III, lo que lleva a mejorar el equilibrio, la CVRS y la aptitud percibida.
conclusiones
la PCR es una medida de prevención secundaria eficaz en pacientes con ECV., Estos programas deben ofrecer un enfoque multidisciplinario, incluyendo la te, el asesoramiento psicológico y el control de los factores de riesgo cardiovascular.
la mayor parte de la evidencia científica muestra que, de todas las intervenciones, la PE es la más eficaz en la reducción de la morbilidad y mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria. El entrenamiento de resistencia debe considerarse una parte fundamental de cualquier ET dirigida a mejorar la calidad de vida. Aún no se ha determinado la duración óptima de la RC, pero algunas pruebas sugieren que la adherencia es mayor en SDRC que incluyen menos sesiones y en SDRC en el hogar., Además, estos SDRC basados en el hogar son igualmente efectivos e implican los mismos costos que los programas supervisados por el hospital. A pesar de la evidencia de la efectividad de los SDRC, estos programas están infrautilizados, como lo demuestra el hecho de que en España son accedidos por menos del 3% de los pacientes con indicaciones para ellos.
la CVRS es un factor importante a tener en cuenta ya que proporciona información sobre cómo los pacientes perciben su enfermedad y las limitaciones que conlleva. La calidad de vida percibida depende de las expectativas de los pacientes en cuanto a su capacidad funcional y estilo de vida.,
para los pacientes inscritos en SDRC, la evaluación de la CVRS puede ser útil para identificar individuos con mayor riesgo de reingreso y mortalidad, junto con un seguimiento más estricto de los efectos de la PCR en el paciente y una mejor comprensión de la respuesta subjetiva del paciente a su condición clínica. También parece que las mejoras en la CVRS logradas a través de la PCR se correlacionan con las mejoras observadas en el potencial aeróbico.
conflictos de intereses
ninguno declarado.