Una de las razones más comunes por las que los colegas médicos buscan consulta con un psiquiatra es para abordar la cuestión de la capacidad. De hecho, esta pregunta de remisión a menudo se plantea como: «¿es competente el paciente?»
esta pregunta de referencia está incompleta y está redactada incorrectamente. La pregunta debe incluir el dominio en el que se está cuestionando la capacidad-por ejemplo, «¿es el paciente competente para rechazar la cirugía?,»Identificar específicamente el área en la que se cuestiona la competencia es necesario porque una persona podría ser competente en un área e incompetente en otra (recuadro 1).
la cuestión de La competencia debe ser modificado de la siguiente manera: «el paciente tiene capacidad para rechazar la cirugía?»La competencia es el grado de solidez mental necesario para tomar decisiones sobre un tema específico o para llevar a cabo un acto específico. La capacidad es la capacidad de una persona para tomar una decisión informada., La determinación de la competencia es una decisión judicial del Tribunal. Un médico puede opinar sobre la capacidad de un paciente, pero no puede determinar la competencia.
Se presume que los adultos tienen capacidad a menos que el Tribunal determine lo contrario. Una persona que carece de capacidad para tomar una decisión informada o dar su consentimiento podría necesitar ser remitida a una audiencia de competencia o tener un tutor designado. Los psiquiatras a menudo son llamados a proporcionar una opinión a la corte con respecto a la capacidad de una persona., Los psiquiatras son particularmente hábiles para acceder al estado mental de una persona y medir su potencial para interferir con áreas específicas de funcionamiento, pero, de hecho, cualquier médico puede hacer una determinación de la capacidad.1
en este artículo, i:
- esbozar los componentes de una evaluación de la capacidad
- describir las herramientas utilizadas en la determinación de la capacidad
- revisar las características típicas de los pacientes y psiquiatras que realizan evaluaciones de la capacidad.
¿qué constituye una evaluación de capacidad?,
los componentes de una evaluación de capacidad son comprensión, libre elección y confiabilidad.
La comprensión se refiere a la comprensión objetiva de un paciente de su condición médica, por ejemplo, incluidos los riesgos y beneficios del tratamiento y las alternativas razonables. El paciente debe mostrar una comprensión de 1) la situación en lo que se refiere a su condición, y 2) las consecuencias de sus decisiones. También debe demostrar una manipulación racional de la información presentada, aplicando un proceso de pensamiento coherente y lógico para analizar posibles cursos de acción.,2
para determinar si el paciente tiene los conocimientos necesarios con respecto a su condición, el médico debe estar familiarizado con el estado clínico del paciente. Esto podría requerir consulta con el médico tratante. La comunicación es un componente clave de las evaluaciones de la capacidad. Las barreras para una buena comunicación pueden llevar a la percepción del médico evaluador de que el paciente carece de capacidad. Si un paciente no entiende su condición o los tratamientos propuestos, el psiquiatra debe educarlo. Podría ser útil concertar una reunión con el médico tratante para facilitar la comunicación.,
libre elección. La decisión del paciente de aceptar o rechazar un tratamiento propuesto debe ser voluntaria y libre de coerción. Al evaluar la capacidad de un paciente, el psiquiatra debe determinar si las opciones se han vuelto imposibles debido a temores o expectativas poco realistas sobre el tratamiento, o debido a procesos mentales deteriorados.
la confiabilidad se refiere a la capacidad del paciente para proporcionar una elección consistente a lo largo del tiempo. Un paciente que vacila o es inconsistente no tiene capacidad para tomar decisiones.,
características de los pacientes remitidos para evaluación y sus evaluadores
la razón más común para una evaluación de la capacidad es el rechazo del paciente al tratamiento médico. Entre el 3% y el 25% de las solicitudes de consulta psiquiátrica en entornos hospitalarios implican preguntas sobre la competencia del paciente para tomar una decisión relacionada con el tratamiento.3 aproximadamente el 25% de los pacientes adultos hospitalizados carecen de capacidad para tomar decisiones médicas.4
La capacidad de decisión es una evaluación funcional. La capacidad de decisión no se relaciona específicamente con el diagnóstico psiquiátrico de una persona., En otras palabras, la presencia de un trastorno mental no hace que una persona sea incapaz de tomar decisiones. Sin embargo, las personas con enfermedad de Alzheimer o demencia tienen una alta tasa de capacidad disminuida para tomar decisiones de tratamiento.
Se ha encontrado que la esquizofrenia tiene la tasa más alta de deterioro en la toma de decisiones entre los trastornos psiquiátricos; la depresión es el segundo y el trastorno bipolar, el tercero. El predictor más fuerte de incapacidad en pacientes psiquiátricos es la falta de discernimiento.,5 los síntomas positivos, los síntomas negativos, la gravedad de los síntomas, el ingreso involuntario, la falta de percepción y el rechazo al tratamiento fueron fuertes predictores de incapacidad en una muestra de pacientes psiquiátricos.6
La base neuronal de la toma de decisiones es desconocida. Los estudios han implicado el funcionamiento de la corteza prefrontal medial y lateral como un correlato importante de la capacidad de toma de decisiones.7 como resultado de estos hallazgos, un criterio basado en el cerebro podría añadirse a los criterios conceptuales de capacidad. Se desconocen los componentes neuropsicológicos específicos necesarios para la capacidad de toma de decisiones., Algunos estudios sugieren que el mal funcionamiento ejecutivo y la limitada capacidad de aprendizaje se correlacionan con una capacidad de toma de decisiones deficiente.8 Poco se sabe sobre la relación entre emoción y capacidad. Supady et al demostraron que una mayor empatía cognitiva y un buen reconocimiento emocional se asociaron con una mayor capacidad de toma de decisiones y mayores tasas de rechazo al consentimiento informado.9