Uno dei motivi più comuni per cui i colleghi medici cercano la consultazione con uno psichiatra è quello di affrontare la questione della capacità. In effetti, questa domanda di rinvio viene spesso posta come: “Il paziente è competente?”
Questa domanda di riferimento è incompleta e formulata in modo errato. La domanda dovrebbe includere il dominio in cui viene messa in discussione la capacità—ad esempio, ” Il paziente è competente a rifiutare l’intervento chirurgico?,”Identificare specificamente l’area in cui viene messa in discussione la competenza è necessario perché una persona potrebbe essere competente in un settore e incompetente in un altro (Riquadro 1).
La questione della competenza dovrebbe essere modificata come segue: “Il paziente ha la capacità di rifiutare l’intervento chirurgico?”La competenza è il grado di solidità mentale necessario per prendere decisioni su un problema specifico o per eseguire un atto specifico. La capacità è la capacità di una persona di prendere una decisione informata., Una determinazione della competenza è un risultato giudiziario fatto dal tribunale. Un medico può opine circa la capacità di un paziente, ma non può determinare la competenza.
Si presume che gli adulti abbiano capacità se non diversamente stabilito dal tribunale. Una persona che non ha la capacità di prendere una decisione informata o dare il consenso potrebbe dover essere rinviata per un’audizione di competenza o avere un tutore nominato. Gli psichiatri sono spesso chiamati a fornire un parere alla corte in merito alla capacità di una persona., Gli psichiatri sono particolarmente abili nell’accedere allo stato mentale di una persona e nel misurare il suo potenziale per interferire con specifiche aree di funzionamento, ma, in realtà, qualsiasi medico può determinare la capacità.1
In questo articolo, I:
- delineare i componenti di una valutazione della capacità
- descrivere gli strumenti utilizzati nella determinazione della capacità
- rivedere le caratteristiche tipiche dei pazienti e degli psichiatri che eseguono valutazioni della capacità.
Che cosa costituisce una valutazione della capacità?,
I componenti di una valutazione della capacità sono comprensione, libera scelta e affidabilità.
La comprensione si riferisce alla comprensione fattuale di un paziente della sua condizione medica, ad esempio, compresi i rischi e i benefici del trattamento e le alternative ragionevoli. Il paziente deve mostrare una comprensione di 1) la situazione in relazione alla sua condizione e 2) le conseguenze delle sue decisioni. Dovrebbe anche dimostrare una manipolazione razionale delle informazioni presentate, applicando un processo di pensiero coerente e logico per analizzare possibili linee d’azione.,2
Per determinare se il paziente ha le conoscenze necessarie per quanto riguarda la sua condizione, il medico deve avere familiarità con lo stato clinico del paziente. Ciò potrebbe richiedere la consultazione con il medico curante. La comunicazione è una componente fondamentale delle valutazioni della capacità. Le barriere alla buona comunicazione possono portare alla percezione del medico che valuta che il paziente manca di capacità. Se un paziente non capisce la sua condizione o i trattamenti proposti, lo psichiatra dovrebbe educarlo. Potrebbe essere utile organizzare un incontro con il medico curante per facilitare la comunicazione.,
Libera scelta. La decisione del paziente di accettare o rifiutare un trattamento proposto deve essere volontaria e priva di coercizione. Nel valutare la capacità di un paziente, lo psichiatra dovrebbe determinare se le scelte sono state rese impossibili a causa di paure o aspettative irrealistiche sul trattamento o a causa di processi mentali compromessi.
L’affidabilità si riferisce alla capacità di un paziente di fornire una scelta coerente nel tempo. Un paziente che vacilla o è incoerente non ha la capacità di prendere decisioni.,
Caratteristiche dei pazienti sottoposti a valutazione e dei loro valutatori
La ragione più comune per una valutazione della capacità è il rifiuto del trattamento medico da parte del paziente. Tra il 3% e il 25% delle richieste di consulenza psichiatrica in ambienti ospedalieri riguardano domande sulla competenza dei pazienti a prendere una decisione correlata al trattamento.3 Circa il 25% dei pazienti ricoverati in medicina per adulti non è in grado di prendere decisioni mediche.4
La capacità decisionale è una valutazione funzionale. La capacità decisionale non si riferisce specificamente alla diagnosi psichiatrica di una persona., In altre parole, la presenza di un disturbo mentale non rende una persona incapace di prendere decisioni. Tuttavia, le persone con malattia di Alzheimer o demenza hanno un alto tasso di ridotta capacità di prendere decisioni di trattamento.
La schizofrenia è stata trovata per avere il più alto tasso di processo decisionale alterato fra i disordini psichiatrici; la depressione è secondo e disturbo bipolare, terzo. Il più forte predittore di incapacità nei pazienti psichiatrici è la mancanza di comprensione.,5 Sintomi positivi, sintomi negativi, gravità dei sintomi, ammissione involontaria, mancanza di comprensione e rifiuto del trattamento erano forti predittori di incapacità in un campione di pazienti psichiatrici.6
La base neuronale del processo decisionale è sconosciuta. Gli studi hanno implicato il funzionamento della corteccia prefrontale mediale e laterale come un importante correlato della capacità decisionale.7 Come risultato di questi risultati, un criterio basato sul cervello potrebbe essere aggiunto ai criteri concettuali di capacità. Le componenti neuropsicologiche specifiche necessarie per la capacità decisionale sono sconosciute., Alcuni studi suggeriscono che il cattivo funzionamento esecutivo e la limitata capacità di apprendimento sono correlati con una ridotta capacità decisionale.8 Poco si sa del rapporto tra emozione e capacità. Supady et al hanno dimostrato che una maggiore empatia cognitiva e un buon riconoscimento delle emozioni erano associati a una maggiore capacità decisionale e a tassi più elevati di rifiuto di dare il consenso informato.9